近日，上海市闵行區應急管理局公布《闵行區臨滄路178號“2023.12.9” 高處墜落死亡事故調查報告》。

報告顯示：2023年12月9日12時50分許，上海市闵行區臨滄路178號頂棚清掃作業現場發生一起高處墜落死亡事故，造成一人死亡。

經調查認定，該事故系生産安全責任事故。

事故調查報告全文如下——

闵行區臨滄路178號“2023.12.9” 高處墜落死亡事故調查報告

闵應急事故報〔2024〕1051號

（圖源：上海市闵行區政府）

一、基本情況

（一）事故涉及單位基本情況

1.業主單位

上海沙港道路工程有限公司，注冊地：上海市闵行區臨滄路178號；法定代表人：吳劍忠；公司類型：有限責任公司（自然人獨資）。該公司于2004年1月13日成立，經營範圍包括建設工程施工、水泥制品制造等。

2.勞務單位

上海海衡建築勞務有限公司，注冊地：上海市崇明區新河鎮新申路921弄2號A區877室；法定代表人：曹小華；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。該公司于2015年12月2日成立，經營範圍包括建築勞務分包、勞務派遣服務等。

（二）合同簽訂情況

2023年5月1日，上海沙港道路工程有限公司與上海海衡建築勞務有限公司簽訂了《勞務派遣合同》。根據合同約定，由上海海衡建築勞務有限公司派遣10名作業人員至上海沙港道路工程有限公司（位于闵行區臨滄路178號）從事設備維保、石料及輔助材料分揀投放、保潔、原材料搬運、生産區清掃等工作（均無特種作業內容），並由上海沙港道路工程有限公司負責對派遣作業人員進行安全管理和相關規章制度教育。合同期限自2023年5月1日起至2024年4月30日止。

二、事故經過及救援情況

2023年12月9日12時許，普工韋昌奎、丁某（上海海衡建築勞務有限公司勞務派遣作業人員）根據上海沙港道路工程有限公司日常工作安排，至該公司位于闵行區臨滄路178號的攪拌車間內進行清掃作業。該清掃作業完成後，韋、丁兩人發現該車間頂棚上面煙道周圍有積灰，遂商議對頂棚上面的積灰進行清掃（非前述《勞務派遣合同》中雙方約定的作業內容）。12時50分許，韋、丁兩人先後通過該車間內爬梯登上車間頂棚（距離地面落差約9米，屬登高作業，當時兩人均佩戴安全帽，未佩戴安全帶），韋沿頂棚邊沿行至煙道北側進行清掃時，發現丁未隨其後，遂至煙道南側查看，見頂棚采光板有一破損洞口（0.8米×0.8米，位于煙道南側約1米處）。此時，韋又聽到下面有人呼救，即爬下頂棚查看，發現丁已躺于地面失去意識，安全帽掉落一旁。現場其他作業人員即撥打120求救。120到達後將丁送至上海市第五人民醫院搶救，後丁經搶救無效死亡。根據上海市第五人民醫院出具的居民死亡醫學證明書，丁死亡原因系重度顱腦外傷、墜落傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員死亡情況

死者丁某，男，42歲，公民身份號碼略，戶籍地址略，無特殊身份。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約爲人民幣160萬元。

四、事故現場勘查情況

經現場勘查，事故現場位于闵行區臨滄路178號上海沙港道路工程有限公司攪拌車間內，該車間內有一拌合機，拌合機的煙道通往車間頂棚（由采光板鋪設，距離地面落差約9米），在該車間頂棚采光板上有一破損洞口（0.8米×0.8米，位于煙道南側約1米處）。在該車間內南側有一至頂棚的爬梯。現場有視頻監控。

五、事故調查情況

1.經調查，韋昌奎、丁某均爲上海海衡建築勞務有限公司勞務派遣至上海沙港道路工程有限公司的作業人員。上海沙港道路工程有限公司已對上海海衡建築勞務有限公司派遣作業人員進行過安全生産教育培訓（其中包括韋、丁兩人）。

2.經調查，韋昌奎、丁某日常工作內容爲攪拌車間內地面清掃作業，勞務派遣期間上海沙港道路工程有限公司未安排韋、丁兩人至攪拌車間頂棚上面進行清掃作業，韋、丁兩人亦未向上海沙港道路工程有限公司報備過兩人需登上攪拌車間頂棚上面進行清掃作業的情況。

3.經調查，攪拌車間頂棚上面清掃作業屬登高作業，韋昌奎、丁某兩人均未持有登高作業證，且兩人自行至事發頂棚上進行清掃作業過程中均未采取有效安全防護措施。

六、事故原因

（一）直接原因

丁某，上海海衡建築勞務有限公司派遣至上海沙港道路工程有限公司的作業人員，未持有登高作業證進行高處作業，且在作業過程中未采取有效安全防護措施，致高墜事故發生。

（二）間接原因

上海沙港道路工程有限公司，未督促作業人員嚴格遵守本公司登高作業安全管理制度和規定。

七、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

丁某，上海海衡建築勞務有限公司派遣至上海沙港道路工程有限公司的作業人員，未持有登高作業證進行高處作業，且在作業過程中未采取有效安全防護措施，致高墜事故發生，對本起事故發生負有責任。鑒于丁磊在本起事故中已死亡，不予追究其相關責任。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

上海沙港道路工程有限公司，未督促作業人員嚴格遵守本公司登高作業安全管理制度和規定，對本起事故發生負有責任。建議區應急局依據有關安全生産法律法規對其予以行政處罰。

八、事故防範和整改措施

上海沙港道路工程有限公司要加強作業現場安全管理，督促作業人員嚴格遵守作業現場的相關安全管理規定，加大對作業人員的安全生産教育和培訓，提高作業人員的安全意識，嚴防事故再次發生。

闵行區臨滄路178號“2023.12.9”高處墜落死亡事故調查組

（來源：上海市闵行區應急管理局）