封面來源：我院透析室

最初的那一天是2022年7月。

“石院長，肌酐1000多，必須透析嗎？”

山西晉城的牛女士，兩年前第一次給我留言，就把我問得心中一緊！

那一瞬間，我想起了十幾年以前見過的那些慘劇。當年國家並未將尿毒症透析納入大病醫保，大多數尿毒症患者透析透不起，只能無奈走向死亡。當時問我這個問題的那些患者，幾乎都已經不在了。

即使是如今，透析費用已經不是生存障礙，但1000多的肌酐值，如果不透析依然可以隨時要人命。

我驚奇道：“你肌酐1000多了，醫生都沒讓你透析嗎？”

“已經透析了，透析半年了。”牛女士答道。

聽到這句話我才放下心來，還好，不是一位喜歡硬扛的患者。尿毒症本身不致命，但硬扛尿毒症卻是致命的。

只是她透析後肌酐仍有1000多，說明透析不充分。果然進一步詢問得知，牛女士的透析充分性很差，消化系統、神經系統都在遭受毒素攻擊，惡心嘔吐、頭暈失眠。肌酐在剛透析時是700多，卻越透越高，已經達到了1254μmol/L。

所以牛女士對透析失去了信心和耐心，問我能不能脫離透析。

脫離透析的機會大小，隨透析時間呈下降趨勢。

當今我國尿毒症患者透析時的平均腎小球濾過率在10左右，要脫離透析就需要將腎小球濾過率恢複一部分，並使其長期保持在8以上的水平。這就意味著：

1.透析3個月之內如果及時阻斷進展因素並恢複腎髒血供，有較大概率改善腎功能、脫離透析；

2.透析6個月時，像牛女士這樣的時間，一方面是腎髒在這半年發生了大面積的纖維化，另一方面是透析也在加速腎髒的不可逆性病變的速度，這就讓脫離透析的概率，變得方差極大（個體差異大）；

3.透析12個月以上時，機會渺茫，不建議嘗試，更建議穩妥地規律透析。

進一步詢問病史時，我發現牛女士的腎髒有一個優勢：

她在第一次透析前伴有心衰，而且血壓高達170/100mmHg，這說明有明顯的進展因素。有明顯的進展因素就好說，這意味著腎髒損傷是新的，容易恢複。就怕腎髒損傷變舊了：那時病因已經消退，而是腎髒逐漸自我凋亡的結果，那更棘手。

然後牛女士對我說：“透析並發症實在是受夠了，哪怕只能脫離透析一年，那也值！”

進醫院大門後，緊急安排她透析，並給予對症治療，先把並發症穩住。透後肌酐仍然高達520μmol/L：

牛女士的腎髒，缺血較重、炎症較輕。治療方針以活血爲主、抗炎爲輔。

在治療的前三周，她的肌酐值升升降降：透析那一天就降一些，不透析的那兩天就升一些。而每次升高後的肌酐值，都比上一次更低，呈現螺旋下降。

三周後，即使在不透析時，並發症和肌酐值也穩定在了安全範圍，肌酐始終沒超過500，于是不再透析，好轉出院。

複診時，拔除了透析管，脫離透析。到此時，一切都在預料之內，都在患者群體的平均值附近。

然後，神奇的個體化差異就顯現出來了：

連續2年，牛女士的肌酐進行性降低！直到今天依然在呈現下降趨勢。

最近這次複診，肌酐降到了226：

這就超出了目前腎髒病學的認知了。

新發腎衰竭得到緩解是正常的，七八個月後仍能得到緩解是難得的、值得慶祝一番。

然而似牛女士這般的尿毒症透析患者，在兩三年之後，仍然表現爲腎功能進行性恢複，在全球各大醫療機構發表的嚴謹的臨床試驗中從未有過。

就連理論上，也很難解釋她：理論上，活動性病變在1個月後會轉爲慢性化病變，時間越長，可逆性病變越少。腎髒細胞是能再生不假，但再生能力較差，再生速度往往比不過凋亡速度，怎麽就出現了持續數年的逆轉？

目前全球各大學術期刊的數據，對慢性病變觀測到的最好情況是腎小球的再生速度與凋亡速度持平——這意味著，腎衰竭/尿毒症在得到控制後，最好的理想狀態是腎功能既不恢複、也不惡化，就這樣靜止下去（這已經很難做到了）。

但是，理論是理論，實踐是實踐，實踐是檢驗真理的唯一標准。腎科大夫只要收治的腎衰竭/尿毒症患者達到一定數量，總會發現自己的患者中有那麽幾例腎功能持續數年逆轉的神奇案例。

這樣的案例，在生理病理中還找不到理論機制。希望生物學者們將科研資源在這個方向上傾斜一下，也許能找到它恢複的機制。一旦新的理論機制被生物學家發現了，那麽臨床專家就有機會將個例轉變爲常規。

最後，還是祝賀牛女士，正如您的姓氏一樣：牛！前三周的療效，按部就班沒多少特殊之處；後續數年的持續恢複，那真正是被潛在未知理論選中的天選之人！