相信不少糖尿病患者都存在這樣的疑問：明明患上的是糖尿病，難道不是把血糖給控制好就可以了？爲何醫生還專門強調要吃降脂藥呢？

甚至，部分糖尿病患者的血脂化驗單上並沒有提示明顯的異常，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍在“正常參考範圍”以內（＜3.4mmol/L），但醫生卻仍然要求堅持服用降脂藥。

那麽，對于糖尿病患者來說，爲何降脂治療如此重要？哪些血脂指標是糖尿病患者一定要控制好的？又分別需要控制到什麽程度呢？

本文就基于2024年4月最新發布的《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》來回答這些問題。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》

原因一 糖尿病患者更容易發生血脂異常

大量的流行病學調查數據顯示，在糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者當中，血脂異常的發生率要遠遠高于非糖尿病人群。

這是因爲，在2型糖尿病患者體內，“胰島素抵抗”與“胰島素相對缺乏”等病理因素會促進人體內遊離脂肪酸的升高，導致肝髒內脂蛋白的合成增加，同時胰島素依賴性的脂蛋白清除減少。

如此一來，可以造成包括低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）以及甘油三酯（TG）在內的多種血脂指標異常。

原因二 需要通過“降脂”來防控心血管危害

目前的研究發現，糖尿病的存在會大大增加冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生概率。因此，糖尿病被視爲動脈粥樣硬化性心血管疾病的一項獨立危險因素。

在臨床上，動脈粥樣硬化性心血管疾病也的確是糖尿病患者最常見的並發症以及最主要的死亡原因！

而衆所周知，血脂異常在動脈粥樣硬化的發生、發展與不斷惡化當中，起到了至關重要的作用。假如能夠有效阻止低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等“壞膽固醇”向動脈血管壁內的“浸潤”，那麽，理論上，動脈粥樣硬化的發生風險將會大大降低。

因此，從防控心血管危害、降低動脈粥樣硬化風險的角度出發，糖尿病患者也務必要控制好血脂！

何爲“首要降脂靶點”？就是翻開血脂化驗單，在衆多的血脂指標當中，務必優先確保其降至目標值範圍以內的血脂指標。

一直以來，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）都是公認的“首要降脂靶點”。這是因爲，按照【脂質浸潤學說】，促進動脈粥樣硬化形成與發展的“始動因素”就是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）這種所謂的“壞膽固醇”。

因此，把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降到足夠低的水平，是防控動脈粥樣硬化性心血管疾病的必要條件。

不過，近年來，越來越多的醫學研究發現，在糖尿病患者身上，光是讓低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）“達標”，有時候並不能完全阻止動脈粥樣硬化的發展。

這說明，在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以外，還有一些“殘余”的“壞膽固醇”在促進動脈粥樣硬化的不斷進展。

而爲了最大程度地涵蓋全部“殘余”的“壞膽固醇”，醫學上引入了另外一項血脂指標，這就是“非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）”。

很多人都知道，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是能夠將動脈粥樣硬化斑塊當中的膽固醇給“逆向”轉運回肝髒並進一步清除掉的“好膽固醇”。

所謂“非HDL-C”就是從總膽固醇（TC）當中去除掉高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）這唯一的“好膽固醇”以後，所剩下的全部膽固醇。一般來說，“非HDL-C”的計算也就是用總膽固醇（TC）減去高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）之後所得到的差值。

毫無疑問，“非HDL-C”理論上囊括了全部可以促進動脈粥樣硬化發生與發展的“壞膽固醇”，是一項比低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）更能全面代表“壞膽固醇”的血脂指標。

當前的醫學研究認爲，僅僅只把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作爲糖尿病患者的“首要降脂靶點”，確實存在一定的局限性。

而相較于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），“非HDL-C”能夠更好地反映糖尿病患者的動脈粥硬化性心血管疾病風險，並且，不容易受到甘油三酯（TG）水平升高的影響。

因此，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》特別強調：應該將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與“非HDL-C”同時作爲糖尿病患者的“首要降脂靶點”。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》

這意味著，對于糖尿病患者來說，降脂藥有沒有吃到位，不再是只看低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）這一項指標就行的，而是需要同時看“非HDL-C”這項指標！只有這兩項血脂指標都達到了醫生所要求的標准，那才算是把血脂給“降到位”了。

一般而言，“非HDL-C”的參考值是在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的參考值之上“＋0.8mmol/L”。

舉例來說，如果低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的參考值是“＜3.4mmol/L”，那麽，其對應的“非HDL-C”參考值就是“＜4.2mmol/L”。而假如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的參考值是“＜2.6mmol/L”，那麽，其對應的“非HDL-C”參考值則爲“＜3.4mmol/L”。

那麽，糖尿病患者究竟應該對應哪一種參考值標准呢？這個就需要根據不同的情況分別來說了。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》一共列舉了三種不同的情況，分別對應了不同的血脂“目標值”：

情況一：糖尿病患者本身就已經患有冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性心血管疾病（合並ASCVD）。

這類患者的血脂“目標值”是要求最嚴的，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）需要降至“＜1.4mmol/L”，與此同時，“非HDL-C”應該降至“＜2.2mmol/L”。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》

情況二：暫未患上動脈粥樣硬化性心血管疾病（不合並ASCVD），但總體心血管風險“極高”的糖尿病患者。

這類糖尿病患者的血脂“目標值”是第二嚴格的，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）需要降至“＜1.8mmol/L”，與此同時，“非HDL-C”應該降至“＜2.6mmol/L”。

那麽，哪些糖尿病患者屬于心血管風險“極高”呢？以下四種情況，滿足任意一種就算：

1，年齡≥40歲；

2，年齡＜40歲，但2型糖尿病病程超過10年，又或是1型糖尿病病程超過20年；

3，年齡＜40歲，但同時合並至少3項其他心血管危險因素。

這些危險因素包括：吸煙；高血壓；肥胖（BMI＞28kg/m²）；早發冠心病家族史（家裏直系親屬有男性55歲以前、女性65歲以前就患上冠心病的）；“非HDL-C”≥4.9mmol/L；脂蛋白（a）≥300mg/L；高敏C反應蛋白≥2.0mg/L；

4，年齡＜40歲，但已經存在靶器官損害的糖尿病患者。

這裏所謂“靶器官損害”具體指慢性腎病3b期以上、有蛋白尿、踝肱比值＜0.9、左心室收縮/舒張功能障礙。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》

可以說，最新的這份醫學專家共識再次強化了糖尿病患者的血脂治療強度。

按照上述標准，所有40歲以上的糖尿病患者以及相當比例40歲以內的糖尿病患者都會被劃分到心血管“極高危”的分類當中。

這意味著，醫學專家認爲目前大部分糖尿病患者都需要接受較爲嚴格的血脂控制。

情況三：只有剩下少數既沒有患上動脈粥樣硬化性心血管疾病、也不滿足心血管“極高危”標准的40歲以內的糖尿病患者，才只需要讓低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至“＜2.6mmol/L”，與此同時，“非HDL-C”降至“＜3.4mmol/L”。

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》

當然了，這並非是醫學界第一次對糖尿病患者的血脂管理提出如此嚴格的要求。

2023版《中國血脂管理指南》作爲目前在血脂管理領域非常權威的一份醫學指導文件，早在去年就對糖尿病患者的血脂管理目標提出了幾乎一致的要求。

2023版《中國血脂管理指南》

這從另一個側面反映出，不論是血脂管理領域的專家，還是糖尿病治療領域的專家，大家都非常一致地認爲：糖尿病患者很有必要對血脂指標進行更爲嚴格的管控。

過去，在很多人的印象當中，糖尿病患者只需要把低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）給降到2.6mmol/L以內，但最新的醫學專家共識則是告訴大家：對于大多數糖尿病患者而言，可能需要把這一指標給降到更低的水平，比如“＜1.8mmol/L”！而與此同時，還應該確保另一項與之同等重要的指標“非HDL-C”也達到相對應的目標值範圍以內，比如“＜2.6mmol/L”。

總之，希望每一位讀完這篇文章的糖尿病患者都能對照著前面的條件，看一看自己的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與“非HDL-C”目標值分別是多少。

再翻一翻您上次所做的血脂檢查，確認一下這兩項重要的血脂指標是否在目標值範圍以內。

假如不在，那麽，建議您去找醫生複診，在醫生的指導下來調整當前的降脂用藥方案。

【參考文獻】

1，【規範與指南】糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版） 《中華糖尿病雜志》 2024，16（4）：383-403

2，中國血脂管理指南（2023年） 《中國循環雜志》 2023年3月 第38卷 第3期

3，中國2型糖尿病防治指南（2020年版） 《中華糖尿病雜志》2021年4月 第13卷 第4期

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