編者按：2024年4月26日至4月27日，2024 CSCO指南會在濟南香格裏拉大酒店舉辦。會議由中國臨床腫瘤學會(CSCO)和北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會聯合主辦。【醫悅彙】爲您整理2024版胃癌指南的更新要點。
局部晚期胃癌的綜合治療
一
目錄更新
小標題調整：“可切除胃癌”調整爲“可切除食管胃結合部/胃腺癌”。
“不可切除局部進展期胃癌”調整爲“不可切除局部進展期食管胃結合部/胃腺癌”。
二
可手術切除胃癌的治療的文字修改
可手術切除胃癌的治療
可手術切除胃癌應依據臨床分期進行治療選擇。對于符合適應症的早期胃癌，可首選內鏡治療即內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜下層切除術（ESD）。
對于不適合內鏡治療的患者，可行開腹手術或腹腔鏡手術。對于非食管胃結合部進展期胃癌，目前治療標准是D2手術切除聯合術後輔助化療，對于分期較晚(臨床分期Ⅲ期或以上)者，可選擇圍手術期化療模式。對于進展期食管胃結合部癌，可選擇新輔助放化療或術前化療。目前對新輔助治療後疾病進展以及無法實現 R0 切除患者補救治療的最優方案尚缺乏充分的循證醫學證據。
如未出現遠處轉移且未接受術前放療者，放療是可以選擇的治療手段，建議對這類患者依據個體情況行多學科討論，結合分子標志物（如MMR、HER-2、PD-L1）制訂最佳治療方案。此外，對于因個體因素不適合接受手術治療的可手術切除患者，放化療可作爲一種治療選擇，但必須充分考慮個體的特殊性包括分子分型後選擇最佳治療策略（請參見不可手術切除胃癌的綜合治療內容）。
三
整體治療策略的推薦級別修改
整體治療策略
II 期（cT1-2N1-3M0/ cT3-4N0M0）：食管胃結合部腫瘤，適宜手術的 II 級推薦胃切除術 D2（1A類）+ 輔助化療調整爲胃切除術 D2 + 輔助化療（1B 類）。
III 期（cT3-4aN1-3M0）：食管胃結合部腫瘤，適宜手術的 II 級推薦胃切除術 D2（1A類）+ 輔助化療調整爲胃切除術 D2+ 輔助化療（1B 類）。
四
術後輔助化療、常用方案
增加具體用藥周期數，DS-S1補充方案。
用藥周期：XELOX、SOX、XP 方案共 8 個周期，FOLFOX 爲12 個周期。
DS-S1補充方案：S-1 單藥 1 個周期，DS 共 7 個周期，後 S-1 單藥至 1 年。
替吉奧單藥：每21天重複，共1年。
五
可切除胃癌的術後輔助治療注釋的更新
2023年ESMO公布了RESOLVE研究的5年隨訪結果，對于cT4a/N+M0或 cT4b/NxM0局部晚期胃/食管胃結合部腺癌患者，D2 根治術後8個周期的sox輔助化療方案在5年0S及DFS均非劣于XELOX方案。
2023年ASCO公布的ATTRACTION-5研究結果顯示，對于 III 期接受D2或以上手術的患者輔助化療是否聯合納武利尤單抗並未顯示出差異，兩組中位RFS及0S均未達到，免疫治療在胃輔助治療中的療效依然需要更多的探索。
六
dMMR 型胃癌的圍術期免疫治療注釋更新
對于dMMR患者，圍術期免疫治療是未來發展趨勢，GERCOR NEONIPIGA研究及INFNITY研究均顯示，PD1/PD-L1抗體聯合CTLA-4抗體術前新輔助治療pCR率分別爲59%及60%。IMHOTEP研究的胃癌隊列（16例適合根治性手術的局限性可切除dMMR/MSI腫瘤（或EBV+胃癌）患者），帕博利珠單抗圍手術期治療的pCR爲25%。DANTE研究證實FLOT+阿替利珠單抗相比FLOT可改善腫瘤降期，pCR率分別爲24%及15%，MSI-H患者pCR率爲63%。關于dMMR胃癌新輔助治療，可采用含免疫檢查點抑制劑的方案或參加臨床試驗。
七
pMMR 型胃癌圍術期免疫治療 注釋更新
針對pMMR型胃癌圍手術期免疫聯合化療，2023年有3項 III 期RCT研究公布了近期療效及安全性數據。包括MATTERHORN研究，KEYNOTE-585研究以及DRAGON IV/CAP 05研究，結果均顯示pMMR型胃癌圍手術期免疫聯合化療的pCR改善一致，但缺乏長期生存數據，目前尚不能作爲常規臨床推薦。因此，對于上述患者優先推薦其參加臨床研究。
轉移性胃癌靶向治療
一
靶向CLDN18.2
注釋形式增加GLOW研究數據和靶向CLDN18.2多技術藥物研究現狀，證據來源：基于SPOTLIGHT和GLOW（中國注冊研究）研究結果2023年公布和全文發表。
分子檢測更新：表格推薦等級由2023版的I級推薦改爲2024版II級推薦。
注釋增加：Claudin 18.2通過免疫組化行檢測，目前陽性判讀標准僅來自臨床試驗。
Claudin 18.2陽性由腫瘤細胞完整、基底外側或外側膜染色的強度，以及腫瘤細胞膜著色所占百分比兩個方面決定。但不同的臨床研究采用不同的判讀標准。
二
靶向Her-2
三線及三線以上治療新增 III 級推薦：德曲妥珠單抗（DS-8201）（2A 類）；
注釋增加：增加 DESTINY-Gastric06 研究數據結果。
三
靶向VEGFR
注釋形式增加呋喹替尼聯合紫杉醇二線治療晚期胃癌數據結果，理由和證據來源：基于FRUTIGA III期臨床研究結果。
注釋增加：針對晚期胃癌獲批的抗血管生成藥物包括雷莫西尤單抗(抗VEGFR2單克隆抗體)、甲磺酸阿帕替尼(VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑)。Ⅲ期研究FRUTIGA旨在評價呋喹替尼聯合紫杉醇對比安慰劑聯合紫杉醇在接受含氟嘧啶或鉑類一線化療後疾病進展的晚期食管胃結合部或胃腺癌患者中的療效和安全性，PFS和OS是研究的雙主要終點，納入703例患者，結果顯示呋喹替尼聯合紫杉醇顯著改善mPFS(5.55個月Vs,2.73個月，P<0.0001]，提高ORR(42.5%vs.22.4%，P<0.0001)，mOS有延長趨勢(9.6個月Vs.8.4個月，P=0.6064)，未發現新的安全性信號。
轉移性胃癌免疫治療
一
HER2陽性胃癌一線免疫治療
I 級推薦：
PD-L1 CPS≥1，帕博利珠單抗+曲妥珠單抗+XELOX/PF（1A類，1B類）；
PD-L1 CPS<1，曲妥珠單抗聯合奧沙利鉑/順鉑+5-FU/卡培他濱（1A類）。
二
HER2陰性胃癌一線免疫治療
I 級推薦：
新增推薦 ：PD-L1 CPS≥5，CAPOX聯合舒格利單抗（1A 類）（GEMSTONE-303 研究）；
PD-L1 CPS≥10， CAPOX/FP聯合帕博利珠單抗（1A 類）（KEYNOTE-859 研究）。
II 級推薦：
新增推薦：PD-L1 CPS < 10 或檢測不可及 CAPOX 或 FP 聯合帕博利珠單抗（1B類）。
更新格式：
調整表格位置，增加腳注。
* 氟尿嘧啶類包括5-FU、卡培他濱和替吉奧; 紫杉類包括紫杉醇、多西紫杉和白蛋白紫杉醇。
* 存在免疫檢查點抑制劑禁忌證時。
* 存在化療禁忌證或化療不適用時。
三
MMR/MSI H 人群
一線治療：dMMR/MSI-H無論HER2狀態，納武利尤單抗聯合伊匹木單抗（2B 類）由 III 級推薦調整爲 II 級推薦。
二線治療新增：dMMR/MSI-H無論HER2狀態，I級推薦斯魯利單抗（2A 類證據）。
四
胃癌罕見亞型一線免疫治療
AFPGC作爲特殊類型胃癌，一線治療考慮 SOX+阿帕替尼+卡瑞利珠單抗（II期研究）（2B類證據/II級推薦）。
作爲罕見分型，增加表格。
五
增加注釋：幽門螺旋杆菌感染與消化道腫瘤免疫治療療效相關
證實了幽門螺杆菌感染通過塑造胃癌的”熱”腫瘤微環境成爲胃癌免疫治療的有利因素。
版權聲明
本文版權歸“CSCO指南會”。
