腹痛分類

根據病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6個月）

根據機制：內髒性腹痛、軀體性腹痛、感應性防禦塔、心理性腹痛。

根據腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、下腹部、左下腹、彌漫性或部位不固定。

急性腹痛不同部位可能病因

慢性腹痛不同部位可能病因

根據臨床特點：急性腹痛分類

炎

症

性

腹

痛

腹痛

+

發熱

+

壓痛

+

腹肌

緊張

①急性闌尾炎：臍周疼痛，數小時轉移至右下腹，伴惡心嘔吐等症狀，右下腹麥氏點附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛，白細胞（WBC）、中性粒細胞絕對值（NEU）↑；

②急性膽囊炎：飽脹後或夜間，右上腹或劍突下壓痛，放射至右肩，伴惡心嘔吐，體溫（T）升高，右上腹壓痛，無明顯的肌緊張、反跳痛，墨菲征（+），觸及腫大膽囊；

③急性胰腺炎：酗酒、飽食數小時突發持續性上腹劇痛，陣發性加劇，伴頻繁嘔吐，嘔吐後疼痛不減輕，體溫38~39 ℃，呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、谵望等，血尿澱粉酶↑，CT示胰腺腫大、邊緣不清、胰周積液。

④急性壞死性腸炎：起病急，高熱、腹痛、腹瀉、血便伴頻繁嘔吐及腹脹，腹膜刺激征。

⑤急性盆腔炎：急性子宮內膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病側髂窩處；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴陰道分泌物增多，婦檢不同程度觸痛，子宮直腸窩炎性積液，彩超見盆腔積液。包塊。

髒

器

穿

孔

性

腹

痛

突發

的持

續性

腹痛

+

腹膜

刺激

征

+

氣腹

①胃十二指腸潰瘍穿孔：突發劇烈腹痛，刀割樣，始于上腹部迅速擴散到全腹，壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，板狀腹，肝濁音界縮小、消失，腸鳴音消失，立位腹平片見膈下遊離氣體。

②傷寒腸穿孔：夏秋季節，發熱、頭痛、腹瀉病史，腹痛突然發作，迅速擴散至全腹，查體：彌漫性腹膜炎，腸鳴音消失，下胸部、上腹部見玫瑰疹，腹部平片見膈下遊離氣體；發病1~3周內做血、尿、便培養可發現沙門傷寒菌，部分患者肥達試驗（+）。

梗

阻

性

腹

痛

陣發

性腹

痛

+

嘔吐

+

腹脹

+

排泄

障礙

①腸梗阻：陣發性腹痛到持續性腹痛，陣發性加重，痛、吐、脹、閉。腹部平片見脹氣的腸袢和氣液平。

②腸套疊：嬰幼兒，突發無明顯誘因的大哭，安靜15~30 min後又開始哭鬧，症狀反複發作，肛門不排氣，果醬樣稀爛便或指套上果醬樣血迹，右中上腹實性的臘腸樣包塊，部分患兒腹部聞及高調的腸鳴音，腹部平片及空氣灌腸檢查。

③小腸扭轉：青壯年，誘因爲飽食後劇烈運動，發作劇烈腹部絞痛，臍周，持續性疼痛陣發加重。

④乙狀結腸扭轉：老年男性，長期便秘，左腹部膨脹，可見腸型，叩診鼓音，壓痛、肌緊張不明顯，腹部平片見馬蹄形巨大雙腔充氣腸袢，立位見2個液平。

⑤嵌頓性腹股溝疝：男性，右側腹股溝區可複性腫物史，突發腹股溝區腫物不能還納、體積增大，伴劇痛，發病後數小時出現完全腸梗阻的症狀。

⑥膽道梗阻：肝內、肝外，上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，向右肩部放射，合並頻繁惡心嘔吐，寒戰高熱，皮膚鞏膜黃染，劍突下、右上腹壓痛、肌緊張，觸及增大膽囊，彩超提示肝外膽管系統擴張，膽管腔內強回聲團。

⑦膽道蛔蟲：驟然發作的劍突下偏右方劇烈絞痛，鑽頂樣，向右肩放射，疼痛時喜彎腰屈膝、輾轉不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色蒼白等休克表現，腹痛突然緩解，疼痛發作數天後，可出現皮膚鞏膜黃染、寒戰高熱等急性膽道梗阻感染症狀，腹痛症狀重而體征輕，彩超發現膽總管蛔蟲。

⑧腎、輸尿管結石：運動後突發患側腹部絞痛，放射至會陰或患側腹股溝區，合並頻繁惡心嘔吐，腹痛發作後可出現血尿，患側輸尿管走行處深壓痛，尿常規見鏡下血尿，彩超發現腎盂積水，結石征象。

出

血

性

腹

痛

腹痛

+

隱性

/

顯性

出血

+

失血

性休

克

①異位妊娠破裂：育齡期婦女，停經史，突發腹痛、虛脫，常有脈搏細速、血壓下降。

②腹主動脈瘤破裂：突發腹痛，腰背部撕裂樣疼痛，伴瀕死感迅速發生休克、血壓急劇下降，出現面色蒼白、發绀、全身冷汗、心動過速等，腹部壓痛明顯，可觸及明顯的搏動性腫塊。

③膽道出血：突發右上腹陣發性絞痛，隨後出現嘔血、黑便、皮膚鞏膜黃染，即夏克三聯征，1~2周後再次出現，呈周期性發作，合並膽道感染者出現寒戰高熱、劍突下右上腹明顯腹膜刺激征，彩超見肝內外膽管擴張。

④肝癌自發破裂：腹腔壓力增高或輕度腹部外傷爲誘因，突發劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐，面色蒼白、冷汗、心悸等內出血症狀，甚至休克，腹膜刺激征範圍廣泛，腹部叩診移動性濁音（+），診斷性腹穿抽出不凝血樣的腹腔液，彩超發現肝髒不規則低密度占位病竈。

缺

血

性

腹

痛

持續

腹痛

+

隨缺

血壞

死出

現的

腹膜

刺激

征

腸系膜血管缺血性疾病：急性腸系膜上動脈閉塞（最常見）、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成、慢性腸系膜血管閉塞缺血。

①急性腸系膜上動脈閉塞有冠心病、房顫病史，初始即發生劇烈腹部絞痛，難以用一般藥物緩解，症狀重體征輕。

②非閉塞性急性腸缺血：心髒病，肝腎疾病，休克，利尿引起的血液濃縮等潛在誘因，過度持久的血管收縮使血管塌陷，繼而累及黏膜及腸壁深層，病變廣泛，累及整個結腸和小腸，早期症狀重體征輕，發生腸壞死後，腹膜刺激征明顯，伴嘔吐、休克，腹瀉、血便。

③腸系膜上靜脈血栓形成：繼發于血液凝血病，真紅細胞增多症、抗凝血Ⅲ缺乏、C蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐漸加重的腹部不適、腹脹、食欲缺乏、大便習慣改變，持續1~2周，突發劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、血便。

④慢性腸系膜血管閉塞缺血：中老年人，常有冠狀動脈硬化、腦血管硬化、周圍動脈閉塞疾病、主動脈瘤。進食後彌漫性腹部絞痛，餐後15~30 min後出現，2~3 h後達到高峰。

⑤卵巢囊腫蒂扭轉：持續性絞痛，四肢發涼、面色蒼白、脈搏細速等症狀，下腹部觸及壓痛性腫塊，破裂則出現急性腹膜炎體征。

損

傷

性

腹

痛

外傷

+

出血

+

腹膜

炎或

內出

血症

候群

外傷史，對腹部損傷注意動態觀察，確定損傷的髒器、有無多發損傷。

了解受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診之間病情變化和就診之前的急救處理。

功

能

紊

亂

或

其

他

疾

病

腹痛

無明

確定

位

+

精神

因素

+

全身

性疾

病史

腸易激綜合征，結腸肝曲綜合征，膽道運行功能障礙，慢性鉛中毒，腹型癫痫，急性溶血，糖尿病酮症酸中毒，腹型紫癜。

一、病史采集

一般資料：年齡、性別、職業、毒物接觸史等。

現病史：腹痛誘因，起病方式，腹痛部位、性質、節律、程度、放射、伴隨症狀，加重緩解因素，既往史，月經史。查體：重點查生命體征、腹部查體、直腸檢查。實驗室檢查，必要時手術探查。

二、急診處理

1. 總原則：

評估全身情況判斷是否危重，觀察腹部情況進行初步診斷，同時考慮是否有急診手術指征，若暫無急診手術指征，應在觀察過程中把握中轉手術指征。

2. 危重情況評估：

①血壓↓、休克，急性彌漫性腹膜炎，脈速＞130 次/分、T＞39 ℃或T＜36 ℃、煩躁、冷汗等膿毒症症狀，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。

②黃疸伴高熱，膽道系統嚴重感染，可能發生感染性休克。

③嘔吐、腹瀉、尿少，脫水征明顯，電解質、酸堿平衡紊亂，血Na＜130 mmol/L、K＜3.5 mmol/L、CO2結合力＜18 mmol/L或＞32 mmol/L、堿剩余＞4 mmol/L、氧分壓＜60 mmHg，氧合指數低，警惕ARDS。

④腹部手術後出現急性腹痛，與多次手術有關，如出血、吻合口瘘、腸梗阻，或腹腔爆發感染、術後急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且複雜。

3. 保守內科治療同時動態評估

危重者行血流動力學監測，必要時轉ICU，吸氧、補液，留置尿管，記24 h出入量，對有手術指征或輸血指征者，做輸血前准備（查血常規、凝血功能、血型、感染八項，填寫輸血同意書、申請單，同時聯系血庫）。

一般治療：禁食水，必要時胃腸減壓，予胃腸外營養；半臥位（減輕腹肌緊張，利于腹腔液體引流至盆腔）；補液以糾正水電解質酸堿平衡紊亂（因禁食狀態，注意見尿補鉀）；抗生素（抗G-杆菌和抗厭氧菌）；對症治療：止痛、退熱、抑制消化液分泌、通便、灌腸等。

三、診斷明確/診斷不明確

腹痛治療原則

診斷明確腹痛

診斷不明確腹痛

急診手術：急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。

①無明顯腹膜炎者，監測生命體征、重要髒器功能、腹部體征變化情況。對症治療爲主，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，同時積極尋找病因。

②診斷明確之前，慎用嗎啡，適當選用解痙藥，未排除腸穿孔/腸壞死者禁用瀉藥、灌腸。

③病情重者住院留觀。

非急診手術：密切觀察病情進展，根據病情變化隨時調整治療方案，必要時中轉手術。單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。

剖腹探查指征：

①彌漫性腹膜炎病因不明；

②腹膜刺激征經觀察無好轉，反而惡化或加重者；

③腹部症狀體征局限，但非手術治療後範圍不斷擴大和加重者；

④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出現者；

⑤懷疑空腔髒器穿孔無局限趨勢，且明顯移動性濁音者；

⑥腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛腹脹加重、體溫↑、WBC↑、脈速、全身反應嚴重者；

⑦髒器絞窄者；

⑧腹內病變明確，伴感染性休克，難以糾正或逐漸加重。

四、常見急性腹痛特點及處理

急

性

胃

炎

臨床特點：急性發病，上腹不適、隱痛，無症狀，因突發嘔血、黑便就診。

急診胃鏡：彌漫分布的多發性糜爛、出血竈、淺表潰瘍爲特征的急性胃黏膜損傷。

部位：應激所致者以胃體、胃底爲主，NSAIDs或酒精者以胃窦爲主。

處理：服用NSAID者應針對原發病和病因進行防治，予PPI、H2受體拮抗劑、米索前列醇、硫糖鋁等，對消化道出血者按照消化道出血處理，24~48h內行急診胃鏡檢查，常規靜脈用PPI。

胃

、

十

二

指

腸

急

性

穿

孔

部位：幽門附近附近的胃十二指腸前壁。

臨床特點：潰瘍病史。誘因：情緒波動、疲勞等誘因。穿孔前數日腹痛加重，夜間空腹或飽食後突然發生劍突下、上腹部劇痛，撕裂樣、刀割樣，難以忍受，痛苦面容，面色蒼白、冷汗出、脈細速，伴惡心嘔吐，疼痛快速波及全腹。仰臥位不願意變換體位，腹式呼吸減弱、消失，腹肌緊張，板狀腹，腹膜刺激征，叩診移動性濁音（+），肝濁音界消失，腸鳴音減弱/消失，立位腹平片見膈下遊離氣體。

處理：急診手術：單純穿孔縫合術、徹底性手術。後者包括：胃大部切、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經切斷加胃窦切除術、縫合穿孔後行迷走神經切斷加胃空腸吻合術、高選擇性迷走神經切斷術。

內科保守治療：一般情況可、年輕、主要髒器無病變、潰瘍病史短、症狀體征輕的空腹穿孔患者。胃腸減壓、營養支持、抗生素、抑酸等治療。治愈後複查胃鏡排除胃癌，Hp（+）者行四聯抗Hp方案。

急

性

闌

尾

炎

分類：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。

臨床特點：轉移性右下腹痛，始于上腹、逐漸至臍周、6~8h轉移並局限至右下腹。單純性闌尾炎輕度隱痛；化膿性闌尾炎陣發性脹痛、劇痛；壞疽性闌尾炎持續性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕；腹膜炎者腹痛持續加劇。發病早期有厭食、惡心嘔吐、發熱、心率快等症狀，闌尾穿孔時體溫39~40℃。

麥氏點壓痛：闌尾穿孔時疼痛波及全腹；出現腹膜刺激征、腸鳴音減弱消失提示病情加重；查體發現右下腹飽滿、扪及疼痛性包塊，邊界不清、固定，考慮闌尾周圍膿腫。

處理：確診後立即手術（腹腔鏡），術前予抗生素。穿孔者切除闌尾、清除腹腔膿液、留置腹腔引流管；闌尾周圍膿腫無局限趨勢手術切開引流；壞疽穿孔可行U字縫合關閉闌尾開口盲腸壁。

急

性

腸

梗

阻

分類：機械性、動力性、血運性。單純性、絞窄性。高位/低位。完全/不完全。腸扭轉/腸套疊。

臨床特點：痛、吐、脹、閉。腸型、蠕動波、腸鳴音亢進。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻患者可能出現中毒性休克的症狀體征。根據臨床特征及輔助檢查等進一步明確腸梗阻類型及梗阻原因。

處理：胃腸減壓、糾正電解質酸堿平衡紊亂、補液，抗生素，解痙劑、鎮靜劑。

手術：絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形，非手術治療無效者，盡快手術，粘連松解術、腸切開取出異物、腸套疊、腸扭轉複位術、腸切除腸吻合術、梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術、腸造口、腸外置術。

非手術：單純性粘連性腸梗阻、麻痹性/痙攣性腸梗阻、蛔蟲/糞塊堵塞、腸結核等炎症引起的不完全腸梗阻，腸套疊早期。中醫中藥、針灸、胃腸道灌注植物油、低壓空氣灌腸，鋇灌腸，腹部按摩，顛簸療法等。

急

性

膽

囊

炎

結石性、非結石性。

臨床特點：進食油膩食物，上腹劇烈絞痛，伴惡心嘔吐，絞痛發作後轉爲右上腹疼痛，持續性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒發熱，發展至至急性化膿性膽囊炎或合並膽道感染，可出現寒戰高熱、嚴重全身感染症狀。大多數患者右上腹壓痛、肌緊張、墨菲征（+），部分患者黃疸。

處理：腹腔鏡膽囊切除術或膽囊造瘘術：①寒戰、高熱、WBC＞20E+9/L ②黃疸加重 ③膽囊腫大、張力高 ④局部刺激征 ⑤並發重症急性胰腺炎 ⑥60歲以上老人盡早手術。必要時留置T管引流。

非手術治療：監護，禁食、解痙止痛、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、營養支持、抗生素、溶石（熊去氧膽酸）等，必要時手術。

急

性

梗

阻

性

化

膿

性

膽

管

炎

機制：膽管結石和肝內外膽管的炎症性狹窄，膽道梗阻和感染。

臨床特點：急性起病、右上腹痛，多合並寒戰、發熱、黃疸，可出現休克和神志障礙，病情進展迅速，T 39~40℃，脈搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大觸痛，膽囊腫大。數小時內昏迷、死亡。WBC、NEU↑，膽紅素、ALT、ALP、GGT↑。B超、ERCP可確診。

處理：輸液、輸血補充血容量，必要時血管活性藥物，糾正酸中毒、預防急性腎衰及腎上腺皮質激素，使用廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素，解痙止痛、護肝、補充維生素。

盡快膽總管探查+T管引流手術，解除梗阻、迅速減壓、通暢膽汁引流。

急

性

胰

腺

炎

分類：輕型/重型，急性水腫性/急性壞死性，酒精性/膽源性/高脂血症性/損傷性/藥物性/妊娠性。

臨床特點：突發劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐、發熱、黃疸。重者出現腹膜刺激征甚至休克表現，出現Grey Turner征、Cullen征。血尿澱粉酶↑、血鈣降低＜2 mmol/L、血糖＞11 mmol/L提示病情危重。

Ranson評分、Glasgow評分、APACHE評分、APACHE評分、Balthazar評分。

處理：禁食、胃腸減壓，解痙止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶藥物，營養支持治療，抗感染，重症監護及重要器官支持，血透。膽道梗阻者手術。

異

位

妊

娠

分類：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。

臨床特點：停經後腹痛、陰道流血，6~8周停經史。異位妊娠破裂時，突發一側下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐，肛門墜脹感，疼痛由下腹部向全腹擴散，導致彌漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牽涉痛，不規則陰道流血、色暗紅，量少點滴狀。嚴重者出現失血性休克。B超確診。

處理：對于育齡期女性必查β-HCG。積極准備手術探查，做好輸血前准備，酌情保留或切除單側輸尿管。