編者按：結直腸癌（CRC）是全球範圍內常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均居高不下。隨著醫學研究的不斷深入，結直腸癌的診療策略也在不斷更新。
在2024 CSCO指南會結直腸癌專場，中山大學腫瘤防治中心陳功教授分享了《2024 CSCO結直腸癌指南更新要點——外科相關治療部分》，並進行解讀。【醫悅彙】對該報告內容進行了整理，以供交流！
專家介紹
陳功
主任醫師，博士研究生導師
中山大學腫瘤防治中心結直腸科副主任中國臨床腫瘤學會（CSCO）副秘書長、常務理事亞洲臨床腫瘤學聯盟（FACO）副秘書長2015-2017年美國臨床腫瘤學會（ASCO）學術委員會委員廣東省抗癌協會大腸癌專委會主任委員2019年第三屆“國之名醫優秀風範”獲得者CSCO結直腸癌專委會副主任委員、秘書長CSCO結直腸癌指南專家組秘書、執筆人中國醫師協會結直腸外科醫師分會常務委員中國抗癌協會大腸癌專業委員會委員中國醫師協會結直腸腫瘤專委會肝轉移分會副主任委員歐洲腫瘤學會（ESMO）會員
2024 CSCO結直腸癌指南更新要點
外科相關治療部分
更新要點一
強調初診、隨訪中的理學檢查：肛門/陰道指診
2.2診斷基本原則
2.2.1結腸癌診斷方法
表格內容診斷：新增 “肛門指診i”作爲I級推薦；注釋i 肛門指診能提供盆底是否存在腫瘤性病變征象，是腹膜轉移的特異性臨床征象。
2.2.1結腸癌診斷方法
3.3結腸癌的隨訪
強調進行肛門指診
更新說明：
CRC腹膜轉移的診斷方式包括：
①影像學檢查：CT診斷敏感度爲 25~100%，特異度爲 78~100%，是主要影像學檢查手段。但臨床上通過典型征象確診多已屬晚期。
②腫瘤標志物：對結直腸癌轉移具有重要的輔助判定和監測意義，推薦采用CEA、CA125、CA19-9聯合檢測。
③熒光檢測提高對微小轉移竈的檢出率和良惡性組織的分辨力，有助于完全清除腫瘤轉移竈，防止過度切除治療。
④直腸/陰道指檢：子宮/膀胱直腸凹陷(Douglas窩)在站立位是腹盆腔最低點，絕大多數腹膜種植轉移均會累及此處，直腸/陰道指檢對此有特殊價值。
⑤診斷性腹腔鏡：對于血液學檢查和影像學檢查高度懷疑腹膜轉移的患者，診斷性腹腔鏡檢查是安全有效的。
所有的現行影像學檢查手段，對精准診斷腹膜轉移/判斷PCI，都有相當大的局限性。肛門/陰道指診：簡單、易行，且陽性體征的高特異性！但在現行臨床實踐中，卻是被嚴重忽視的理學檢查。2024版CSCO指南在直腸癌、結腸癌的初診，以及結直腸癌術後隨訪中都強調進行指診。
更新要點二
LARC側方淋巴結的治療原則
4.1.2/3 直腸癌的治療原則增加“側方淋巴結處理原則”
4.1.2 注釋c 4.1.3 注釋n
直腸癌根治術
1)中低位直腸癌應該行全直腸系膜切除術(TME)[3]，高位直腸癌行廣泛系膜切除術(切除腫瘤下緣至少 5cm 的直腸系膜)。
2）腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術：盡管具有微創與保肛的優勢，但長期腫瘤學療效仍有待進一步評估，建議在有經驗的中心開展。
3）側方淋巴結清掃的外科原則：基線側方淋巴結轉移(LLNM)的診斷標准參見“影像診斷”部分；不建議對影像學未確診的側方淋巴結行預防性清掃；影像確診的LLNM，建議先行術前新輔助放化療，然後再行側方淋巴結清掃；如果治療後淋巴結影像學消失，可以隨訪觀察[4]。
參考文獻
中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會,中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會腹腔鏡專業委員會中華醫學會外科學分會結直腸外科學組,等.中國直腸癌側方淋巴結轉移診療專家共識(2024版)中華胃腸外科雜志，2024.27(1): 1-14.
更新說明
日本結直腸癌研究會（JSCCR）側方淋巴結分站及分組主要分爲：髂內動脈旁淋巴結 (No.263D) 、髂總動脈旁淋巴結（No.273) 、閉孔淋巴結（No.283）和髂外動脈旁淋巴結（No.293）。
根據AJCC/UICC TNM 8th 分期系統，側方淋巴結中僅有髂內動脈旁淋巴結被定義爲局部淋巴結轉移；閉孔、髂外、髂總動脈旁淋巴結轉移被定義爲遠處淋巴結轉移。
CSCO指南中，將MRI作爲直腸癌側方淋巴結轉移（LLNM）的診斷標准，基線（治療前）時短徑 5~10mm 爲側方淋巴結疑似轉移診斷阈值；短徑 ≥ 10mm 爲確定轉移診斷阈值；新輔助治療後，尚無被廣泛認可的阈值診斷腫瘤殘留。
側方淋巴結轉移（LLNM）的治療原則同“中國結直腸外科醫師協會專家共識”，影像學未確診的側方淋巴結，不建議預防性清掃。影像確診的LLNM：建議先行術前新輔助放化療，後評估影像學結果，影像學未消失，行側方淋巴結清掃；影像學消失，可以隨訪觀察。
更新要點三
LARC低危患者單純新輔助化療的外科視角
基于PROSPECT、CONVERT研究，新增警示：不適用人群，包括：①基線不能保肛；②LLNM+；③MRF（+）；④T4或N2人群。臨床實踐中，化療3個月，腫瘤體積縮小>20%，直接手術；腫瘤體積縮小<20%，追究同步放化療（CRT）。具體參見“放療部分”更新。
更新說明
對于術後輔助化療，高危因素與低危因素(dMMR)孰輕孰重？非T4高危因素預後權重低于dMMR已達成共識，但對于T4與dMMR的預後權重，2020版ESMO指南認爲，T4重要于dMMR，而2020版NCCN指南則認爲，dMMR重要于T4。
2020版ESMO指南、NCCN指南
2022版CSCO指南
在2022版CSCO指南中，結腸癌術後輔助化療：II期“低危/高危”表述的更新認爲，盡管仍T4與dMMR孰輕孰重仍有爭議，但CSCO專家組達成共識：目前認爲，T4重要于dMMR ，這一觀點與ESMO指南一致，與NCCN指南不一致。
NCCN指南2024版
直到2024版NCCN指南更新，T4b（IIc）MSI-H / dMMR患者增加術後化療推薦，即T4b （IIc）MSI-H / dMMR患者建議按低危III期行輔助化療。這意味著，在2024年，NCCN、ESMO和CSCO在T4與dMMR的預後權重方面達成一致。
撰稿：Luna
排版：Anna
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