2024年4月5日20時20分，湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司塘沖煤礦發生一起煤與瓦斯突出事故，造成4人遇難，直接經濟損失488.8萬元。

近日，國家礦山安全監察局湖南局網站公布了《湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司塘沖煤礦“4·5”較大煤與瓦斯突出事故調查報告》。

事故原因與性質

（一）事故直接原因

5煤爲突出煤層，21510切眼上山受上覆3煤層開采邊界煤柱的集中應力、斷層帶構造應力及自重應力疊加影響，發生煤與瓦斯突出；在出現突出預兆情況下違章指揮、冒險作業，導致人員遇難。

（二）事故性質

經調查認定，這是一起生産安全責任事故，且事故發生後遲報事故。

有關責任單位存在的主要問題

1．塘沖煤礦

(1)隱瞞工作面。未將21510切眼上山掘進作業面標注在礦井采掘工程平面圖上，該工作面安裝的T1甲烷傳感器和回風流T2甲烷傳感器，沒有連接並上傳至安全監控系統，也沒有按要求將21510切眼上山掘進作業面向冷水江市應急管理局報備。

(2)違章指揮冒險作業。4月4日煤礦在事故地點進行預測預報期間出現明顯突出預兆，煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出細則》的要求，進行全面分析核查，也未補充采取區域或局部綜合防突措施，仍違規安排更換支架等與瓦斯治理工程無關的作業。

(3)違規組織施工。在未取得開工單、掘進作業規程和防突專項設計未經公司批准的情況下，擅自組織21510切眼上山掘進工作面施工。

(4)未采取局部防突措施。2024年3月21日—4月3日，21510切眼上山掘進工作面掘進72m，違反《防治煤與瓦斯突出細則》，沒有實施預測預報，沒有落實允掘制度；違反《21510切眼掘進作業規程》規定采用手鎬落煤，沒有一次性全斷面爆破。

(5)技術管理混亂。21510切眼上山掘進工作面作業規程設計與21512采煤工作面共用回風巷；切眼上山沿斷層邊緣布置；選用淘汰的木支柱支護；采用上山掘進作業，沒有制定加強支護、減小巷道空頂距等內容的專項措施；技術文件未按規定報金竹山礦業公司審批。

(6)安全管理機構人員不全。通防科長暫缺，且未明確臨時負責人；21510切眼上山掘進期間未按規定配備專職瓦斯檢查員。

(7)礦井有關制度落實不到位。沒有每月召開防突專題辦公會議，沒有組織召開防突預警專題會議，沒有開展礦井通風瓦斯日分析。

(8)雙重預防機制落實不到位。21510切眼上山掘進工作面沿斷層布置，處于構造應力集中和斷層破碎帶，屬突出高危區和頂板管理困難區，風險研判時沒有將其列入重點工作面。

(9)隱患排查治理不到位。2024年以來未發現21510切眼上山掘進工作面防治煤與瓦斯突出方面的事故隱患。

(10)安全教育培訓不到位。沒有貫徹學習《一通三防制度彙編》等瓦斯防治管理制度；21510切眼上山恢複施工後煤礦沒有組織作業人員進行突出事故逃生、救援演習。

2．金竹山礦業公司

(1)重生産輕安全。公司領導到塘沖煤礦檢查，只問産量、了解采煤工作面情況，沒有過問掘進工作面情況；部門領導對塘沖煤礦21510切眼上山掘進工作面違規施工視而不見。

(2)審查把關不嚴。通風部收到煤礦防突專項設計後，沒有組織審查並出具書面審查意見；退回後沒有提出明確意見，也沒有跟蹤檢查落實情況。生産部沒有監督檢查21510切眼上山作業規程的制定和審查情況。

(3)監督檢查不力。沒有監督檢查安全生産制度文件的執行情況，日常安全檢查均未發現煤礦違規布置、擅自組織施工、未采取防突措施等情況。生産部副部長到21510工作面進行檢查，未發現區域預測預報工作不到位、允掘制度未執行、傳感器數據未上傳至監控系統等安全隱患，作出驗收合格結論。

(4)駐礦盯守缺位。公司駐塘沖煤礦技術總監在3月22、29日兩次到21510工作面檢查未提出任何與21510工作面相關的檢查意見。4月4日在漣邵管理局下達了停止掘進通知後沒有向公司領導和安監部彙報相關情況，也沒有采取進一步跟蹤落實的措施。

3.漣邵管理局

(1)對塘沖煤礦防突工作認識不到位。未將塘沖煤礦防突工作作爲重點來抓，未按規定檢查塘沖煤礦“四位一體”防突措施落實情況；風險研判未將21510切眼上山工作面列入安全監管重點頭面。

(2)對塘沖煤礦開展安全檢查不認真。沒有及時指出切眼上山工作面未落實“四位一體”防突措施的情況；未發現切眼上山掘進工作面未上圖、甲烷傳感器數據未上傳等問題。

(3)發現重大問題未及時報告。駐礦安全監察專員4月4日在工作面發現突出預兆，下達了停頭停面通知書，但未向漣邵管理局領導進行報告。

事故單位基本情況

1.湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司

湖南省煤業集團金竹山礦業有限公司(以下簡稱金竹山礦業公司)位于冷水江市城區，始建于1951年，2002年3月由原金竹山煤礦與冷水江煤礦合並而來，現爲湖南煤業股份有限公司全資子公司。公司下轄塘沖煤礦、土朱煤礦、一平硐煤礦3處生産礦井。

2.塘沖煤礦

省屬國有煤礦，位于湖南省新化縣桑梓鎮與冷水江市中連鄉交界處，始建于1983年，1987年投産，原鑒定爲高瓦斯礦井，2005年6月與蘭家田煤礦（煤與瓦斯突出礦井）整合後，經湖南省煤炭管理局鑒定爲煤與瓦斯突出礦井，但未完成整合技改工作，並于2016年7月兩個礦區實施物理隔離，仍被鑒定爲煤與瓦斯突出礦井。

3.漣邵礦區安全生産監督管理局

漣邵礦區安全生産監督管理局（以下簡稱漣邵管理局）是湖南煤業股份有限公司派出的安全監管機構，履行對所轄原煤公司的安全監管主體責任。

事故發生經過

4月5日15時20分，礦長李勇光主持召開當班進班會，在交代有關安全事項後，安排掘四隊當班作業人員至±0m軌道上山清理雜物和21510切眼上山更換支架，同時明確要求掘四隊不能進行掘進作業，只能進行維修、清理。

15時40分，掘四隊當班班長李傳偉組織召開班前會，安排李傳偉、扶瑞桃至±0m軌道上山清理雜物，張英省（現場負責）、李效安、鄭大忠、鄧必歡至21510切眼上山更換支架。

16時30分，李勇光與張英省、李效安、鄭大忠、鄧必歡等4人同時抵達21510切眼上山掘進工作面，李勇光在迎頭檢查完畢後要求現場作業人員更換完支架後繼續清理巷道浮煤，隨即離開至21512采煤工作面盯守。

17時，瓦檢員李回清至21510切眼上山掘進工作面檢查瓦斯，當時瓦斯濃度0.24%，當時張英省等4人正在運送支架。李回清檢查完後離開工作面。

19時10分，李回清再次到達21510切眼上山掘進工作面，檢查瓦斯濃度0.24%，當時張英省等4人正在迎頭挖煤。李回清檢查完後離開工作面。

20時27分，調度室值班員李意榮通過安全監控系統發現21512采煤工作面T2甲烷傳感器超限報警，最大值1.89%。

經技術鑒定，根據事故地點和21512采煤工作面T2甲烷傳感器的位置距離及當時礦井風速、風量等數據推算，煤礦實際發生煤與瓦斯突出時間爲20時20分。

事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

對湖南省煤業集團漣邵管理局、金竹山礦業公司、塘沖煤礦及冷水江市等單位和有關人員共計31人涉及違法違規問題的行政處罰，移交國家礦山安全監察局湖南局和地方應急管理部門依法依規處理；給予政紀處分的，由對其有幹部管理權限的單位依規依紀進行處理；給予黨紀處分的，由對其有管理權限的黨組織依規依紀進行處理；涉嫌犯罪的，移送公安機關立案調查。

來源：中國應急管理微信公衆號 國家礦山安全監察局湖南局