在2024年4月，美國內科醫師協會發布了成年人2型糖尿病藥物治療的臨床指南，這份曆時7年再次更新的指南中，進一步明確的二甲雙胍的基礎用藥地位，但于此同時，基于近年來對于糖尿病治療新型藥物的臨床數據積累，指南中也對相關藥物的有效性和安全性進行了系統的評估分析，其中具有高質量證據，強烈推薦等級的一個重要結論就是——

建議在二甲雙胍和血糖控制不足的成人患者中加入鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑或胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）激動劑。

本文標題中的達格列淨，就是SLGT2抑制劑類的代表藥物，而司美格魯肽則是最著名的GLP-1受體激動劑之一，之所以用藥物名稱代表藥物類別，主要還是爲了大家便于理解。今天主要想和大家探討的，是這兩類藥物的區別，特別是在降糖作用之外的糖尿病並發症保護方面的異同點。作用機理不同在降糖藥物治療方面，SLGT2抑制劑格列淨類藥物和GLP-1受體激動劑類藥物都是近年來冉冉升起的“新星”，但從作用機理上來看，這兩類藥物卻大相徑庭。SLGT2抑制劑格列淨類藥物的作用機理是通過調低腎髒排糖的“腎糖阈”，從而增加腎髒的尿糖排泄而達到降糖作用的一類降糖藥，這類藥物不但具有明確的排糖降糖作用，還具有減重，改善蛋白尿，降低收縮壓，排尿酸等多重作用，也正是因爲如此，格列淨類藥物在降糖之外，還帶了更多的心腎保護作用。GLP-1受體激動劑類藥物的主要作用機理則是增強腸道的胰高血糖素樣受體的活性，從而達到調節胰島素分泌，改善血糖控制的作用，對于絕大多數胰島功能尚存的2型糖尿病患者，這類藥物也都是適用的，除了降糖以外，這類藥物在減重，改善代謝方面，還有著優秀的表現，因此也在一定程度上表現出了更多的額外獲益。用藥方式不同

從用藥方式來說，格列淨類藥物屬于口服藥物，這類藥物除了達格列淨以外，還有大家熟悉的恩格列淨，卡格列淨等，這些藥物都是每天口服一次即可的長效藥物。而GLP-1受體激動劑類藥物，屬于激素類似物藥物，這類藥物目前的給藥方式主要還是通過皮下注射給藥，國內目前上市的此類藥物也都是通過皮下注射給藥的，從用藥周期來看，從每天用藥一次到每周用藥一次不等，除了司美格魯肽，艾塞那肽，利拉魯肽，度拉糖肽等，都屬于此類藥物。安全性有差異這兩類藥物除了有良好的降糖作用，糖尿病並發症保護作用以外，在藥物不良反應風險，用藥安全性方面，也是有所不同的。格列淨類藥物主要應該注意的不良反應，與其作用機理息息相關。一方面，促進尿糖排泄帶來的是泌尿生殖系統感染的風險，因此，在使用該類藥物期間，應該注意多補充水分，適度多排尿，同時注意保持良好的衛生習慣，能夠有效減少此類感染事件的發生；另一方面，此類藥物促進尿糖排泄，會造成身體的營養流失，使用此類藥物的朋友，應該注意合理搭配營養，爲身體合理補充蛋白質，維生素，礦物質等必要營養，減少藥物可能帶來的營養不良風險。GLP-1受體激動類藥物應該注意的安全性問題有注射部位不良反應的風險，例如出現硬結，感染等方面的風險，通過注意合理選擇注射部位，注意規範操作，都可以減少這種風險；另一方面，此類藥物能夠起到延緩胃腸排空，抑制食欲的作用，但同樣也會帶來胃腸道不適，食欲不振，惡心嘔吐等不良反應，使用此類藥物的朋友，也要注意這方面的耐受性問題。心腦腎保護作用，各有特色這兩類藥物，目前在降糖作用和用藥安全性方面，都有著不錯的表現，但更重要的，是它們在降糖之外，對于糖尿病並發症風險的預防作用。大量的臨床數據表明，格列淨類藥物與GLP-1受體激動劑類藥物都有降低心腦血管疾病風險，降低糖尿病腎髒並發症風險等方面的健康獲益，但對于這些心、腦、腎的保護作用，這兩類藥物又孰優孰劣呢？美國內科醫師學會給出的評估總結，值得我們參考。

上圖是美國新糖尿病藥物治療指南中的圖表，從上述圖表可以看出，格列淨類藥物在降低全因死亡風險，降低主要心血管事件風險，以及降低心衰住院風險，延緩慢性腎病3期以上病情進展等方面，都有著不錯的獲益，于此同時格列淨類藥物在減少嚴重不良事件，控制嚴重低血糖事件發生風險方面，也有著一定的優勢。而GLP-1受體激動類藥物目前積累的臨床數據，主要還是基于心腦血管保護方面，在降低全因死亡風險方面，主要心血管不良事件風險，以及腦卒中風險方面，GLP-1受體激動劑類藥物，同樣也能夠帶來額外的獲益作用。

如果對比這兩種藥物，此次的新指南中也彙總了頭對頭研究的相關數據，從GLP-1受體激動劑類藥物的相關頭對頭研究來看，相比格列淨類藥物，GLP-1受體激動劑類藥物在改善全因死亡風險，主要心血管事件方面沒有差異，但其在腦卒中預防方面，比格列淨類藥物減少了23%的腦卒中發生率，而在預防心衰住院風險方面，格列淨類藥物則比GLP-1受體激動劑類藥物降低了36%的心衰風險。因此，相比兩個藥物的治療獲益來看，格列淨類藥物主要能夠降低全因死亡，主要心血管不良事件以及慢性腎病進展以及心衰住院的風險；而GLP-1-受體激動劑類藥物則降低了全因死亡，主要心血管不良事件以及卒中的風險。因此，在藥物選擇方面，如果本身有心腦血管疾病高危風險的糖尿病患者，這兩類藥物對于減少糖尿病相關並發症風險方面，都是有一定獲益的，到底如何選擇，可以考慮基于藥物的給藥方式，身體安全耐受性以及所需預防的疾病風險，來合理選擇搭配這兩類藥物。