說起腫瘤化療，老百姓覺得很神秘，而不少醫生卻認爲很簡單，是的，化療表面上似乎看著挺簡單，翻翻書，看看指南，什麽癌症用什麽化療藥物、什麽方案，書上或是指南上寫得清清楚楚，只要遵照執行就可以，但其實化療不是照本宣科式制訂一個方案，然後讓護士照著執行打點滴或發藥，如果這樣的話，認識字的人都可以做醫生、做化療了。 手術、放療、介入治療等治癌手段也一樣，這些技術操作本身可能並不會太複雜，多練多做，多數人基本都可以做下來。但醫生與醫匠的區別就在于，醫生有更多的思考，而不只是手熟而已。 比如，找一個手術做得好的外科醫生固然重要，也很關鍵，但找一個懂得“什麽手術該做、什麽手術不該做”的外科醫生更重要，否則手術做得越好，對病人的傷害反而越大，這就是醫之策略。 治癌的策略安排是治療的前提基礎，是基石，至關重要。 好醫生，不只是表現在手術做得好，或者操作很熟練，或者化療方案背得熟，更應該是表現在懂得如何安排手術、懂得不該做的手術堅持不做、不必做的介入治療不做、不該做的化療不做，敢于冒險，又適時收手，不炫技，以病人的利益爲第一考量。 曾經有一名胃癌患者，從外地來我的門診。他因爲上腹部不舒服在當地醫院做胃鏡診斷爲胃癌。但術前除了簡單的胸片和上腹部B超檢查外，沒有安排其他更多的分期檢查就進行了手術。這個病人在第一次就診時腰部就有酸脹不適，血生化檢查堿性磷酸酶明顯升高，這種情況應做個骨ECT檢查篩查一下是否有骨轉移可能。而胃癌在術前最好是做超聲胃鏡以更好地進行TN分期（了解原發腫瘤T和區域淋巴結N轉移情況），很多外科醫生都沒有去安排做。 據病人的妻子說，還是托熟人找關系找的醫院最好的外科醫生做的手術，說是手術做得相當成功。這種成功最成功，其實最多只能說是手術這個過程本身很成功，但作爲專業的腫瘤科醫生，更應看到全局，手術做得好當然值得稱道，但如果僅僅如此，最多也只是個手術匠而已。 一個優秀的醫生，不只是手術做得好，更重要的是對治病的全局安排，有全局意識整體觀念，知道什麽該做，什麽不該做，什麽時候可以做，什麽時候不可以做，注重術前的全面評估，不只是病人對手術耐受程度的評估，也包括認真細致的全面分期檢查，不是匆匆進行手術，不是爲了手術而手術。術前不做認真的分期檢查，上來就做手術，這還真不是個案。 治療策略比治療手段本身更重要，好醫生的標准絕不是只懂得治療手段（比如手術）耍得好、耍得漂亮，而是具有全局觀念、整體意識、懂得治病策略安排，正如將軍不一定是槍法最好的人，但一定是懂得如何調兵遣將、懂得適時進退的人。 癌症治療需要講究綜合治療、個體化治療，需要考慮的因素很多，除了醫療本身的因素，還要考慮家庭社會經濟因素，需要權衡各方面的因素，還要講究效價比，不能把純學術的東西完全照搬到臨床實踐中，醫學研究中有統計學意義的結果，可能對現實中的病人沒有多少實際意義。你不只是治“病”，更是治“人”。 癌症的治療，除了武器本身要有殺傷力，要夠先進，更重要的是使用武器的人要懂得如何有效使用武器，如何發揮各種手段的優勢，進行最佳的優化組合，讓各治療手段優勢互補，從而制定最佳的治療策略。 正如打仗，有再多的先進武器，最終決定勝負的還是使用武器的人，也就是要懂得怎樣更有效地利用各種武器，什麽情況下用什麽武器，怎樣綜合使用各種武器。另外，還有重要一點就是，這仗該不該打，值不值得打，什麽時候出什麽拳，除了考慮前線，還要考慮後勤保障問題，考慮家庭社會心理因素，而不是一味地沖啊殺啊，要有勇，更要有謀，這也就是所謂的綜合作戰方案，對癌症治療來說，就是治療策略。 癌症治療離不開外科、內科、放療科等多學科配合，也就是要綜合治療。治療癌症是一場全方位的全面戰役，打仗不能光靠陸軍，還要依靠海軍、空軍，以及現代化的導彈部隊，而且注重信息化作戰。 癌症治療也一樣，除了少數情況下單一治療手段就可以達到目的，絕大多數情況下需要使用多種治療手段，進行綜合治療。 綜合治療絕不是將各種治療手段進行簡單的疊加使用或輪流使用，不是各個學科同時進行治療或輪流進行治療，不是治療手段越多越好，不是花錢越多越好，也不是花錢越少越好，什麽情況下使用哪些治療手段，多個治療手段多個學科怎樣進行有效的配合，這個很關鍵，否則可能反而會帶來傷害。 有人會問，那怎樣才能做到綜合治療？ 這個確實有些難度，由于涉及多個學科，甚至可能會困難重重。腫瘤專科醫院這方面會做得好一些，但多數醫院，特別是綜合性醫院，腫瘤多學科診治（你可能聽過MDT這個詞，指的就是這個，意思是多學科團隊協作，Multiple Disciplinary Team）基本是奢談，或者只是停留在形式上。 在這種情況下，有一個可以在一定程度彌補的辦法就是，首診首治建議在腫瘤內科，腫瘤內科醫生相當于是腫瘤全科醫生，讓腫瘤內科醫生從全局上進行把關安排，該手術的他會轉到外科，因爲他不負責做手術；該放療的他會轉到放療科，因爲他也不負責做放療；該化療以及其他內科治療的他會留下來進行化療或靶向藥物治療等，當然，不排除少數不按規矩辦事的醫生，但從概率來看，這種做法冒的風險最小。 多學科綜合治療是建立在規範治療的基礎上，要把醫生的個人經驗和各種客觀的循證醫學試驗證據結合起來，進行規範治療。現代醫學已經不是經驗至上的時代，特別是癌症的治療更強調要有循證醫學的證據，所謂的循證醫學證據，簡單地說，也就是醫生所做的醫療決定要有根有據，要有相關臨床試驗研究的證據支持，不是哪個人或哪一部分人說了算。不能主觀想當然，要力求有據可查，至少有部分的研究證據支持，或者得到多數專家的認可，即所謂的“專家共識”。當然，不是說醫生的臨床經驗不重要，醫生的經驗也重要，有時候至關重要，但總體來說，現在已經不是一個經驗至上的年代。 腫瘤治療還要講究異病同治、同病異治，注重個體化治療。 同一類病人當然有一套統一的規範，要按規矩辦事，不能主觀隨意，但也不能千人一方千病一方，每個病人應該有每個病人的個體化治療方案，要針對每一種癌症每一個病人制訂最適合這種癌症、適合這個病人的最佳治療方案，也就是醫生不能只看到病，更要看到人，比如同樣是肺癌的兩個病人，但治療方案可能不是一樣的，要根據多方面的情況綜合各方面的檢查資料制訂個體化的方案，而即便同一個病人，在癌症不同階段，其治療方案要根據病情變化及時進行調整，並明確各個階段主要目的和主要治療手段，綜合進行考慮。病，要治，也要管理。 另外，要結合家庭社會因素，注重效價比。 治病，不能只看到“病”，更要關注“人”，注重全局管理。同樣的癌症，同樣的分期，在不同的國家，可能最後的治療手段選擇和安排會不同，這涉及人文、社會、觀念、經濟等多方面的因素，這正是“人”的因素。如果只是照搬教科書或診療指南規範，說書上說了這種情況就應該這樣治療，這是對教科書和指南的“愚從”。在癌症治療方面，中國人自己的研究數據還是相對少一些（當然現在慢慢多了起來），我們遵照的國外指南規範是否完全適合中國人，或者適合中國國情，其實有不確定性，完全照搬顯然是不行的。經濟問題也是要考慮的一個重要問題，好的醫生，也必須是一個會算賬的醫生。 治癌，要有勇，更要有謀，策略比治療手段本身更重要。