最近，工地安全從上海市浦東新區應急管理局獲悉，《上海龍鯉建設工程有限公司“1.29” 物體打擊死亡事故調查報告》公布。
項目基本情況：
項目名稱：上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目。
項目建設單位：上海國際旅遊度假區橫沔開發建設管理有限公司。
清障及涉及試樁工程施工單位：上海龍鯉建設工程有限公司。
挖掘機出租單位：上海智尚機械租賃有限公司。
勞務單位：上海鵬申勞務建築勞務有限公司。
2024年1月29日，在康橋鎮秀沿路申江南路交界處，上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失約人民幣215萬元。
經調查組認定，“1.29”事故是一起一般等級的生産安全責任事故。
專家的處理建議：
1.龍鯉公司，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局予以行政處罰。
2.麽倫平，龍鯉公司現場負責人，夜間施工期間未按規定安排現場作業管理人員，對事故的發生負有責任，建議龍鯉公司按照公司規章制度予以處理。
3.張新瑞，挖掘機駕駛員，未嚴格按照技術交底要求進行施工作業，在未確認周邊安全的情況下，用挖掘機鏟鬥挖運枕木並旋轉，撞擊到違規進入挖掘機工作區域的周勝品，對事故發生負有責任，建議智尚公司按照公司規章制度予以處理。
上海龍鯉建設工程有限公司“1.29”物體打擊死亡事故調查報告
2024年1月29日3時30分左右，在康橋鎮秀沿路申江南路交界處，上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。
一、基本情況
（一）事故項目情況
上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目位于上海市浦東新區康橋鎮秀沿路申江南路交界處，事發時項目處于設計試樁施工前准備階段，項目未全面啓動，暫未進行報建，當前主要是對場地進行清障及平整作業和項目範圍內暗浜加固處理。
項目建設單位：上海國際旅遊度假區橫沔開發建設管理有限公司（以下簡稱“橫沔開發公司”）；清障及涉及試樁工程施工單位：上海龍鯉建設工程有限公司（以下簡稱“龍鯉公司”）；挖掘機出租單位：上海智尚機械租賃有限公司（以下簡稱“智尚公司”）；勞務單位：上海鵬申勞務建築勞務有限公司（以下簡稱“鵬申公司”）。
（二）事故相關單位基本情況
1.橫沔開發公司，成立于2016年09月19日，統一社會信用代碼：91310115MA1H86YP5Q；住所：上海市浦東新區秀浦路3999弄1號；法定代表人：郭亞兵；企業類型：有限責任公司（外商投資、非獨資）；經營範圍：許可項目：房地産開發經營；建設工程施工；建設工程設計。（依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批准文件或許可證件爲准）一般項目：對房地産、橋梁、公路、園林綠化、市政公用基礎設施的投資；園林綠化；停車場（庫）經營管理；物業管理。（除依法須經批准的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
2.龍鯉公司，成立于2021年12月13日，統一社會信用代碼：91310118MA7DE35N6U；住所：上海市奉賢區南橋鎮南橋路377號1幢；法定代表人：吳啓龍；企業類型：其他有限責任公司；經營範圍：許可項目：建設工程施工；建設工程質量檢測；建築勞務分包。（依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批准文件或許可證件爲准）一般項目：工程造價咨詢業務；工程管理服務；建築工程機械與設備租賃；土壤汙染治理與修複服務；環保咨詢服務；普通機械設備安裝服務；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；勞務服務（不含勞務派遣）；機械設備租賃；建築材料銷售。（除依法須經批准的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。持有地基基礎工程專業承包一級，建築裝修裝飾工程專業承包二級資質，證書編號：D231716403；安全生産許可證編號：（滬）JZ安許證字[2023]012691。
3.智尚公司，成立于2018年05月08日，統一社會信用代碼：91310120MA1HP1FH8X；住所：上海市奉賢區海坤路1號第2幢2676室；法定代表人：劉俊坡；企業類型：有限責任公司（自然人獨資）；經營範圍：自有設備租賃，機械設備、五金交電、汽車配件、摩托車配件的批發、零售，建築裝修裝飾建設工程專業施工，園林綠化工程施工。【依法須經批准的項目，經相關部門批准後方可開展經營活動。】
4.鵬申公司，成立于2010年08月11日，統一社會信用代碼：9131011356013594X0；住所：上海市寶山區市一路199號1樓2322A；法定代表人：張傳福；企業類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；經營範圍：許可項目:各類工程建設活動（建築勞務分包）;各類工程建設活動。（依法須經批准的項目,經相關部門批准後方可開展經營活動,具體經營項目以相關部門批准文件或許可證件爲准）。
（三）合同簽訂情況
1.2023年12月27日，橫沔開發公司與龍鯉公司簽訂《上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目清障及涉及試樁工程施工合同》，雙方簽訂了《HSE協議書-專業分包單位》，約定了安全管理責任，工程內容上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目清障及涉及試樁工程，合同金額約28.3萬元。
2.2024年1月1日，龍鯉公司與智尚公司簽訂《挖機租賃協議》，約定了雙方安全管理責任，協議內容：智尚公司提供設備型號：LG6205E的履帶式液壓挖掘機，及配套駕駛員等，要求挖掘機服從龍鯉公司統一指揮調度。合同金額根據項目使用簽單結算。
3.2024年1月1日，龍鯉公司與鵬申公司簽訂《建築工程施工勞務分包合同》，同時簽訂了《建築施工安全生産協議》，約定了雙方安全管理責任。
（四）事故相關人員情況
1.麽倫平，男，38歲，龍鯉公司現場負責人，主要負責項目上的生産工作安排。
2.周勝品，男，49歲，鵬申公司普工，主要負責夜間場地值守、巡查。
3.張新瑞，男，33歲，智尚公司挖掘機駕駛員，主要負責操作挖掘機工作，持有挖掘機操作，證書編號：BJJJ20211127HN4730。
二、事故發生經過和報告救援情況
2024年1月28日17時左右，現場負責人麽倫平交代張新瑞在29日上班前對靠近高架一側的場地清理幹淨，做好平整。張新瑞于28日19時左右駕駛挖掘機開始場地平整施工，直到29日3時左右，張新瑞發現土地上有枕木，影響平整施工，需將枕木移開，張新瑞于是駕駛挖掘機用翻鬥從枕木中間將其整根挖起移位，隨後向右旋轉挖掘機大臂，將枕木移出需平整的場地，旋轉移位後發現作業區域內周勝品躺在地上，張新瑞意識到枕木擊中周勝品，立即將挖掘機向後退了幾米，放下枕木前去查看，見周勝品仰面頭朝西南躺在地上，就撥打120急救電話。120到場後將周勝品送往上海中醫藥大學附屬曙光醫院（東院），送醫途中周勝品死亡。
三、勘察調查及鑒定情況
（一）事故現場勘察情況
1.事發處位于康橋鎮上海國際旅遊度假區西片區橫沔城鎮單元08-02地塊項目（見圖一）。事發後由于救援需要，對挖掘機位置進行了移動，現場挖掘機已停靠在工地靠西側，挖掘機東側散落著2根枕木，枕木長9米×寬0.2米×高0.2米，一端有固定圓環。（見圖二）
2.事發挖掘機爲龍工（福建）挖掘機有限公司生産的型號爲LG6205E的履帶式液壓挖掘機（見圖三），2023年10月26日智尚公司委托上海邀邀吧檢測有限公司對挖掘機進行檢測，並出具有效期至2024年10月25日的年度檢驗合格報告。
（二）綜合分析判斷
根據現場勘查，詢問調查和資料查閱等綜合分析判斷：周勝品在夜間場地巡查時，違規進入挖掘機作業區域，張新瑞在清理場地過程中，發現有枕木需要移除，挖掘機在挖運枕木回轉時，枕木碰撞到周勝品，導致事故發生。
（三）安全管理情況
1.橫沔開發公司項目部制定了《上海國際旅遊度假區橫沔開發建設管理有限公司08-02地塊安全管理制度》，包含了安全生産責任制、教育培訓制度、檢查制度、安全會議制度等，並按照制度規範對龍鯉公司進行了安全教育和安全交底，同時定期組織人員開展隱患排查並督促整改，提供了《清障平整作業安全管理要求教育交底記錄》和《08-02地塊安全檢查整改記錄》。
2.龍鯉公司制定了清障專項施工方案，明確了現場障礙物分布情況、清障施工方法、地下障礙清理要求等，但未針對現場使用挖掘機挖運枕木清障過程中存在的安全風險進行全面辨識，沒有辨識出挖運枕木過程中存在增大作業半徑的安全風險。沒有制定專門的操作規程，沒有落實相應的管控措施。
3.龍鯉公司制定了《安全生産管理制度》和各類《工種操作規程》，對進場人員進行了安全教育和安全技術交底，提供了《作業人員進場安全教育培訓記錄》、《普工安全技術交底記錄》，明確普工要遠離機械運作範圍，提供了《挖掘機安全技術交底》，要求挖掘機任何旋轉前首先觀察運行範圍內有無人員和機械建築物等，但龍鯉公司未嚴格督促從業人員執行規章制度和技術交底要求，作業現場安全管理缺失，未按規定安排現場管理人員，未能及時發現張新瑞違反交底要求操作挖掘機挖運枕木及周勝品違章進入挖掘機作業區域的行爲。
（四）司法鑒定情況
複旦大學上海醫學院司法鑒定中心司法鑒定意見書（複醫【2024】病鑒字第69號）鑒定意見：周勝品死因符合胸部閉合性損傷。
四、人員傷亡和直接經濟損失情況
（一）傷亡人員情況
周勝品，男，56歲，安徽淮北人，鵬申公司普工。
（二）事故直接經濟損失
事故直接經濟損失約人民幣215萬元
五、事故發生原因和事故性質認定
（一）事故發生的原因
1.直接原因
張新瑞在未確認作業區域安全的情況下，挖運枕木時撞擊到違規進入挖掘機工作區域的周勝品，導致事故發生。
2.間接原因
龍鯉公司未對施工作業過程中的安全風險進行全面辨識，沒有辨識出挖運枕木過程中存在的安全風險，沒有制定挖運枕木的具體操作規程，沒有落實相應的管控措施，對作業現場安全管理缺失，未嚴格督促從業人員執行規章制度和技術交底要求，未能及時發現和制止員工違章作業的行爲。
（二）事故性質
調查組認爲，“1.29”事故是一起一般等級的生産安全責任事故。
六、事故責任的認定和處理建議
（一）對責任者的責任認定和處理建議
1.周勝品，鵬申勞務普工，違規進入挖掘機作業區域，直接導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其行政責任。
2.麽倫平，龍鯉公司現場負責人，夜間施工期間未按規定安排現場作業管理人員，對事故的發生負有責任，建議龍鯉公司按照公司規章制度予以處理。
3.張新瑞，挖掘機駕駛員，未嚴格按照技術交底要求進行施工作業，在未確認周邊安全的情況下，用挖掘機鏟鬥挖運枕木並旋轉，撞擊到違規進入挖掘機工作區域的周勝品，對事故發生負有責任，建議智尚公司按照公司規章制度予以處理。
（二）對責任單位的責任認定和處理建議
龍鯉公司未對施工作業過程中的安全風險進行全面辨識，沒有辨識出挖運枕木過程中存在的安全風險，沒有制定挖運枕木的具體操作規程，沒有落實相應的管控措施，對作業現場安全管理缺失，未嚴格督促從業人員執行規章制度和技術交底要求，未能及時發現和制止員工違章作業的行爲。違反了《中華人民共和國安全生産法》第四十一條第一款、第四十四條第一款的規定，對事故的發生負有責任，建議區應急管理局予以行政處罰。
上海龍鯉建設工程有限公司
“1.29”物體打擊死亡事故調查組
2024年4月9日
