動脈粥樣硬化已成爲損害國人健康的主要疾病，而高脂血症是導致此類疾病的主要危險因素，大量研究表明，治療高脂血症，降低膽固醇水平可以防止動脈粥樣硬化。
在常用的血脂指標中，與ASCVD發病風險呈因果關系且作爲臨床首要治療靶點的血脂指標是LDL-C。對于ASCVD風險人群，LDLD-C的合適水平和升高的判斷標准不同，啓動降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標也有所不同。指南中提到的LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風險未低危的人群。
一、血脂異常降脂藥物治療的基石
臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。但根據其主要作用分爲主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。臨床實踐中通常根據血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標值決定是否啓動降脂藥物的聯合應用。
他汀類藥物問世在人類ASCVD防治史上具有裏程碑式的意義。大量循證證據均證實他汀類藥物可顯著降低ASCVD患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群的一級預防中也具有降低心血管事件的作用。
他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于 LDL-C 水平的降低，這類藥物適用于高膽固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約 6%，即所謂“他汀類藥物療效6%效應 ”。
他汀類藥物是治療冠心病的重要降脂用藥，但是該藥只能預防30%冠狀動脈事件，故有必要聯合他藥。2023年血脂管理指南指出，降脂藥物聯合應用是血脂異常治療策略的基本趨勢，其主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD風險，減少降脂藥物的不良反應發生率。目前可選擇的主要聯合應用方案如下圖所示：
但是也有不少國內外文獻指出，氧化炎症反應以及由此所導致的血管內皮損害，同樣也是促進動脈粥樣硬化發生發展的重要因素，且該病理反應可與高脂血症並存，發揮協同致動脈粥樣硬化作用。其中，氧化低密度脂蛋白（oxLDL)及單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）)是參與動脈粥樣硬化發病的重要炎症因子，在動脈粥樣硬化發病過程中發揮著關鍵作用。
三、可選擇的非他汀類藥物現狀
對于ASCVD風險較高的患者，或者使用他汀類藥物治療LDL-C不能達標的患者，需要加用非他汀類藥物。除了上文提到的膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等，還有抗氧化調脂藥，比如普羅布考。普羅布考是一種具有雙酚基的化學物質，因該藥有降膽固醇作用，故作爲降脂藥物用以治療包括家族性高膽固醇血症以及包括冠心病在內的各類動脈粥樣硬化性疾病。
四、關于普羅布考推薦的指南變化
無論是2019年版血脂異常基層診療指南，還是2023年版血脂管理指南，指南均認可普羅布考通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除的降膽固醇的作用機制。
特別是隨著2023年版指南對原發性（家族性）血脂異常的細分，以及家族性高膽固醇血症（FH）疾病重視程度的提高，新版指南特別指出普羅布考聯合其他降脂藥物用于治療FH患者，以減輕皮膚黃色瘤發生及嚴重程度。
總結
以動脈粥樣硬化性心血管疾病爲主的心血管疾病是我國城鄉居民第一位死因，低密度脂蛋白膽固醇是ASCVD的致病性危險因素。面對我國ASCVD疾病負擔不斷上升的趨勢，血脂管理刻不容緩，靈活掌握應用血脂異常藥物的治療策略勢在必行。
END參考文獻：【1】中國血脂管理指南(2023年)，中國循環雜志，2023年3月第38卷第3期（總第297期）：237-269【2】血脂異常基層診療指南(2019年)，中華全科醫師雜志，2019年5月第18卷第5期：406-416【3】普羅布考對高脂血症患者血脂及氧化型低密度脂蛋白和單核細胞趨化蛋白-1的影響，中國循環雜志，2014年1月第29卷第1期（總第187期）：31-34【4】Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7