談談禦醫對大黃的應用

作者/張文高

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簡介：張文高，男，1943年10月生。三世中醫傳承，山東中醫藥大學中醫內科教授、中西醫結合臨床博導，曾被聘廣州中醫藥大學兼職教授、博導，北京市鼓樓中醫醫院京城名醫館特聘專家。1982年起師從陳可冀院士，終身享受國務院政府特殊津貼專家(1993年始)，山東省專業技術拔尖人才(1995年)，首批山東省名中醫藥專家(2003年),中國藥膳研究會首席專家(2017年)。1978年起在山東中醫藥大學與山東省中醫院工作迄今45年。曾任山東中醫藥大學科研處處長14年及中西醫結合系主任等職。目前分別在山東省中醫院名醫堂和北京市鼓樓中醫醫院京城名醫館出門診。曾任世界中醫藥學會聯合會老年醫學專業委員會首屆副會長；中國中西醫結合學會第五屆常務理事，中國中西醫結合學會心血管病專業委員會第三屆副主任，養生學與康複醫學專業委員會一、二屆副主任；中國藥膳研究會專家委員會常務副主任等。通過鑒定的科研成果20余項，獲第20屆日內瓦國際發明展覽銀牌獎及國家級與省部級科技獎10項。培養博士10名、碩士研究生28名。編著或主編專著與叢書14部，副主編著作8部；刊物發表論文200余篇。臨證專長心腦血管疾病，老年病，內科雜病，以及中醫藥養生保健、藥膳食療、中醫藥外治等。

大黃，這是一種公認的苦寒通下、破瘀瀉火的猛峻之藥。如果說在宮廷中大黃也是一種常用且耗用甚多的藥物，甚至于皇帝、後妃等也常使用，不少人可能還難以置信。然而，從大量的宮廷醫藥資料來看，實際情況確實是如此。

宮廷之中常用大黃

據宮中檔案記載，同治六年正月初一至三月二十九日的三個月中，外傳咀片藥共一百三十五味，計重六百九十三斤五兩八錢。其中大黃與熟軍（熟大黃）合計用九斤，從數量上來看僅次于蜂蜜、燈心、麥冬、神曲、山楂、薄荷、麥芽等七味，列第八位。

以後的三個月中，外傳咀片藥共一百三十一味，計重一千三百四十四斤十五兩二錢五分。其中大黃與熟軍合計爲十九斤四兩，占第十位。由此可見大黃在宮中耗用量之大，實在超過一般人的想象。

禦醫之所以注重使用大黃，是由該藥的功效和臨床應用，以及宮中帝、後等人患病的某些特點所決定的。本藥性寒苦泄，入脾、胃、大腸、心包及肝經，具有瀉下通便、攻積導滯、瀉火涼血及破血逐瘀通經等功效。

早在《神農本草經》中就記載有大黃多方面的功效：“主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五髒。”

由于大黃有廣泛的治療作用，宮中上至皇帝、太後，下至宮女、太監，不論是花甲老人，或是幼童，凡有裏滯內存，或實火血熱，或瘀滯經閉等症，禦醫處方中常以大黃爲重要之藥。

特別是宮中後妃等人，終日飽食肥甘厚味，又四體不勤，很少活動，大多有食滯腸胃、腹脹便秘等症。因此常用大黃通腑導滯以治病，實與禦醫治療對象之生活飲食、體質病證的特點有關。

攻積導滯、消導通利、清熱瀉火

大黃用于攻積導滯、消導通利，在宮中醫案中屬較多見者。這類醫案多屬裏實之證，禦醫每以承氣湯類方化裁治療。

嘉慶年間禦醫用大黃

如嘉慶二十五年三月二十三日，二阿哥福晉因濕熱積滯不清，脈息沉實，而服調中化滯湯（制香附、川郁金、枳實、酒軍、黃芩、焦芍、厚樸、縮砂仁、楂炭、焦曲、木香、炒栀、甘草，引用幹佛手、燈心，外加元明粉沖服）。當晚脈案記載：“服調中化滯湯一服，現已行動，無需再進二服”，改用“補中安胃湯調理”。

可見禦醫在運用通下之劑時注意中病即止，防止傷正。

大黃瀉下導滯，效果可靠而迅捷，有謂：

“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號爲將軍。”

宮中禦醫診病，凡遇有應用大黃的適應證，不論老幼，縱然是“至尊之體”，亦能放膽使用。

慈禧太後患病用大黃

光緒三十四年三月，年逾古稀的慈禧太後患病“肝胃氣道欠暢，蓄有積熱”，而“眼目不爽，食後嘈雜”。禦醫張仲元擬調胃承氣湯（酒軍、元明粉、甘草），予慈禧“水煎數沸，空心溫服”。此方清肝火，除積熱，驅邪通滯，用之于年高體弱的慈禧，似屬張子和所謂“若先論攻其邪，邪去則元氣自複也"。

年僅六歲的宣統皇帝遜位前不久也曾用過大黃。宣統三年七月二十七日脈案記載：

宣統皇帝年僅六歲用大黃

皇上脈息左關沉弦，右關滑而微緊，寒濕稍化，惟胃口壅滯，尚未下行，以致腹中作痛，有時惡心，手心發熱，口粘無味，謹以調胃化滯之法調理：

焦楂炭三錢，雞內金—錢半，茯苓三錢，熟軍一錢五分，引用一撚金一錢五分，水煎服。

由此可見，禦醫治病不僅謹慎認真，而且精通醫理藥性，十分注重實效，處方用藥每以中病爲准，倘有積滯，如大黃之類猛峻藥亦應用不忌。可見禦醫並非只知滋補的平庸之輩。

凡有實熱火邪或血熱妄行之症，宮中禦醫也常用大黃治療，以清熱瀉火涼血。如光緒朝總管崔玉貴（據說此人即把珍妃投下井者）脈案記載：

光緒朝總管用大黃

總管玉貴脈息左寸關弦數，右寸關滑數，伏熱在內，肝氣上逆，以致午後發熱，嗆咳胸痛，煩躁口渴，時作鼻衄，擬用瀉熱降逆之法：

黃連二錢，黃芩三錢，杏仁四錢，酒軍四錢，引用白茅根二兩熬湯煎藥。

此方系《金匮要略》瀉心湯加味，能瀉火解毒，化濕泄熱，涼血止血，治伏熱內熾，迫血妄行之衄血甚爲適宜。

大黃治下痢

宮中還常用大黃治療下痢。痢疾古稱滯下，多因腸胃滯熱，或屬濕濁阻滯中州。其治療方藥中常有大黃，以其清熱導滯的功效，可治積滯瀉痢、裏急後重之症。

乾隆朝循嫔脈案&宣統總管外感下痢症

乾隆朝循嫔脈案記載：“脈息沉弦，系暑濕留滯凝結，今因外寒所困，以致身熱酸軟，腹脹滿悶，大便下痢，議用香連倉廪湯”，藥用羌活、獨活、柴胡、蒼術、赤芍、厚樸、木香、黃連、生軍、槟榔、枳殼。

本方除濕清熱與行氣導滯相結合，有“通因通用”之意，爲宮中治濕熱痢常用之法。

宣統二年五月，總管春恒患外感下痢症：“脈息浮滑近數，系胃蓄濕滯，兼受風涼，致成時痢，今用疏解調胃之法調治”，方中有酒軍三錢，余有羌活、防風、荊芥、葛根、薄荷、花粉、酒芩、姜樸、枳實、槟榔、生草及雞內金（藥引）。

本方能解表清裏，治療外感風涼、內蘊滯熱作痢者較宜。此方加減治療三日即已收效，醫案謂：“裏滯頗化，下痢已止。”

大黃治閉經和月經愆期

大黃在宮中的另一重要應用是治療閉經和月經愆期。宮中後妃等人常患月經病，所用調經方中常有大黃。據光緒年間的《老佛爺用藥底簿》，大約在慈禧中年後所用的通經甘露丸，其中就有熟軍。其用量與當歸、莪術、三棱相等，僅次于香附而居第二位，可見大黃被用爲通經調經之要藥。慈禧所用的另一調經醫方“烏金丸”，也含有熟大黃。

鹹豐朝貞貴妃曾患“榮分未行”、“沖任之脈閉塞”，禦醫爲她配活血通經丸常服，其中也有酒軍。乾隆朝祿貴人曾患“肝肺飲熱，氣道不宣”，治療後仍“榮分有熱”，禦醫給予“涼膈調榮湯調治”。方中除酒軍二錢外，尚有當歸、赤芍、丹參、炒栀、黃芩、連翹、元明粉、枳實、生地、甘草及荷蒂（藥引），有清熱活血以調榮的功效。

禦醫處方中大黃的用量，多是每日二三錢，有時還要更多些。道光十一年十月十六日至十九日的四天中，祥妃曾用蒼術二兩，大黃二兩，大約每日用大黃量達五錢之多。道光二十八年正月十一日佳貴人的醫案中，也有用蒼術一兩，大黃五錢，配服平安丹的記載。更有甚者，道光十二年十二月初八日，四阿哥“用蒼術一兩，大黃一兩，配平安丹調理”。從對大黃用量的掌握來看，也可見禦醫中不乏有膽有識之士。

藥引與日常調理

宮中有時還以大黃作爲煎劑的藥引，這在一般臨床是少見的。光緒皇帝有一次患病，“眩暈時輕時重，口渴耳鳴，左脅微痛，步履無力”，“脈息左部沉弦而細，右寸關沉滑”，禦醫張仲元等分析，“總緣陽氣郁遏，腑氣不通所致”，擬“宣郁化滯之法”，除用生杭芍、生桑皮、元參、菊花、瓜蒌仁、甘草、厚樸等藥外，“引用元明粉一錢，後煎，酒軍一錢五分”。硝、黃爲藥引，通腑降濁，在本方中起重要作用。

光緒二十一年閏五月，與珍妃同被降爲貴人的瑾妃，患瘧疾經治療減輕後，曾服滋益化痰健中湯調理，其藥引爲郁李仁三錢與酒軍三錢，可能與其有“大關防下有粘滯”的症狀有關。除用于煎劑之外，宮中也常用大黃代茶飲，作爲日常調理，有清熱、通腑、健胃之效，所用劑量也有大至每日五錢者。

炮制有講究

宮中應用大黃還十分注重炮制，就禦醫處方中所見，有生大黃（生軍）、熟大黃（熟軍）、酒制大黃（酒軍）及大黃炭（軍炭）等。

《藥品辨義》謂：“大黃生用則能速通腸胃，制熟用酒，則性味俱減，僅能緩以潤腸”。

宮中對大黃的運用符合傳統的中藥炮制理論，其中較多使用酒軍、熟軍，而生軍、軍炭較少用。

據近年的藥理研究，生大黃小劑量即有明顯的瀉下作用，內服後很快出現瀉下，次數較多，以稀便爲主；酒炒、醋炒大黃瀉下效力降低30%左右；酒炖大黃（熟軍）瀉下效力降低95%左右，且瀉下出現時間明顯延長，次數明顯減少，多爲軟便，但其抑菌效力與生品相近，且無服生大黃後所引起的惡心、嘔吐、腹痛等副作用；大黃炭幾乎無瀉下作用。

大黃炮制品瀉下效力的變化，與所含瀉下活性物質番瀉甙等對熱不穩定有關。據研究，大黃及其炮制品無論瀉下效力強弱，在同等劑量下，其瀉下物幹重基本一致，且隨給藥劑量加大而瀉下物增多。

因此酒軍、熟軍等既緩和瀉下，減少副作用，又同樣可達到排除腸內積滯或清熱解毒消炎抑菌的目的。禦醫習用這兩種大黃炮制品，對于體質較虛弱或慢性病而經常服藥者更爲適宜。從大黃炮制品的應用也可見禦醫用藥之妙。

清代宮廷常用的大黃爲主藥的成藥

清代宮廷中還常用一些以大黃爲主藥的成藥，最有代表性的有清麟丸、九制大黃丸、三黃丸等。

清麟丸甚受宮中推崇，《清太醫院配方》謂：“此藥清氣安神，專治男婦老幼三焦積熱，五髒伏火，風熱上攻，頭目疼痛，咽喉不清，痰火吼喘，口燥舌幹，髒腑積滯，二便不利，鼻口生瘡，牙疼耳聾，嘈雜惡心，紅白痢疾，鼻血溺血，腸紅下血，熱嗽痰實，宿酒停毒，胸膈不開，風癱蠱脹，一切諸症，並皆治之。每服三錢，隨症調引。”

宮中配制此丸，是用生大黃經複雜的炮制而得，要經過黃酒蒸、黑豆汁蒸、綠豆汁蒸、桃葉汁蒸、厚樸熬汁蒸、灰頭菜汁蒸、麥芽熬汁蒸、香附熬汁蒸、車前草汁蒸、白術熬汁蒸、桑葉汁蒸、陳皮熬汁蒸、半夏熬汁蒸、牛乳蒸，每次蒸用汁浸一宿，計蒸十四次，蒸時均用松柏枝鋪甑底，一次一換。

新松柏枝蒸畢，曬幹爲細末，煉蜜和丸，每年春夏間可配。如此制法亦載于宮中《丸藥配方檔》。目前市售的清甯丸，按《全國中成藥處方集》所載“北京方”，與宮中配方基本一致，但其炮制方法卻要較宮中簡化得多。如果遵照宮中方法配制，也許能更發揮其特異功效，值得深入研究。

據《清太醫院配方》及《丸藥配方檔》所載，九制香附丸由熟軍、當歸、火麻仁，用黃酒制，蜜和丸。

據稱：“此藥潤髒腑，滋血脈，祛風痰，消滯火，調理腸胃，壅積痰滯，郁結不散，聚塊疼痛，燥熱不通，三焦火盛，嘔吐噎膈，宿酒宿食，不能消化，並皆治之”。

又謂：“服經一月，痰滯盡消，精神爽健，夏月無困；三月耳目聰明，飲食多增；服經一年，百病消除。”

此說似有誇張不實之詞，但大黃制劑可祛病保健並非不可信。山東省陽谷縣有一位從事中醫臨床五十余年的趙鳳金老大夫，在接近老年期後二十余年，每月堅持服清甯丸30至150克。據稱，不僅能防病治病，“同時，對于增加食量，調和氣血，健壯體質，亦收到意料不到的良好效果”。這位老中醫認爲大黃能通腑降濁，增進食欲；抗菌、抗病毒，增強免疫功能，調和氣血，疏通經絡，因而可作爲老年抗衰延齡的藥餌。

近來焦東海等人報告，經研究表明大黃能顯著延長高脂血症豚鼠的壽命，似有延長致癌鼠壽命的趨向，對人體免疫功能有調節作用，能降低高膽固醇及高β脂蛋白血症。可見，大黃制劑的抗衰延年作用是有其藥理基礎的。

宮中還有一種三黃丸，是由大黃、黃芩、黃柏等量，共研細末，水泛和丸。

《清太醫院配方》稱本藥“治三焦積熱，咽喉腫閉，口舌生瘡，心膈煩躁，小便赤澀，大便秘結；或平日過用辛熱厚味，以致脾胃積滯，諸火上炎，一切實熱有余之火，並皆治之”。

古方有三黃丸，如《千金翼》卷十九方，《太平惠民和劑局方》卷六方及《銀海精微》卷上方，皆由大黃、黃連、黃芩三味藥組成，其藥味都與《金匮要略》瀉心湯相同。清宮三黃丸則易黃連爲黃柏，其瀉三焦之火的功效基本一致。

清代宮中這幾種以大黃爲重要成分的丸藥，主要適用于各種實熱積滯便秘等症，對于氣虛滑瀉者或孕婦均不宜服。服用成藥也要以辨證施治原則爲指導，這是應引起我們特別重視的。

縱觀清代宮廷醫案中大黃的應用，其範圍之廣泛，炮制之講究，劑量之斟酌，用法之多樣，臨證之配伍，均有其獨特的經驗。通腑瀉下法的運用也成爲清代宮廷醫藥的重要特色之一。由此可知，禦醫在宮中治病絕非囿于滋補一端，而是崇尚實效，頗具水平。這些都值得我們借鑒，並從臨床和基礎研究兩方面深入探討。

從宮中運用大黃的經驗來看，本藥不愧爲曆代醫家所推崇的一味“出將入相”的良藥，明代著名醫家張景嶽將大黃與附子列爲“亂世之良將”，與“治世之良相”人參、熟地共稱“藥中之四維”，認爲“病而至于可畏，勢非庸庸所濟者，非此四物不可”，這是頗有見地的。

但是，臨床運用大黃時，還應特別注意病之虛實和禀賦體質等因素。

《本草崇原》謂：“西北之人，土氣敦厚，陽氣伏藏，重用大黃，能養陰而不破泄。東南之人，土氣虛浮，陽氣外泄，稍用大黃，即傷脾胃，此五方五土之有不同也。又總察四方之人，凡禀氣厚實，積熱留中，大黃能養陰而推陳致新，用之可也。若素禀虛寒，雖據證當用大黃，亦宜量其人而酌減，此因禀質之有不同也”。

結合禦醫們的實踐經驗，可知正確運用大黃的關鍵在于注重辨證，且又有膽有識。有謂：“治者不可畏而不用，亦不可忽而妄用”，很值得我們體味。