先來看一個臨床案例：一位老年女性感冒後自覺不適，查血肌酐高達456umol/l（一般女性肌酐40-80umol/l左右，短期快速升高提示急性腎衰竭），立即做腎穿刺活檢，確診新月體型腎小球腎炎，ANCA相關小血管炎［1］。

醫生給她環磷酰胺沖擊治療後，她的腎功能恢複較好，4個月後血肌酐下降至147umol/l。

通過上面的病例，跟隨腎上線一起來了解，在急危重症腎髒疾病的救治中，一個響當當的名號---環磷酰胺（簡稱CTX），它是現有最有效的免疫抑制療法之一。

對于許多重症的或反複複發的頑固性腎病患者，環磷酰胺可以在較大程度上逆轉或阻止腎髒硬化和纖維化的發展，誘導腎病長期緩解，防止危重患者的慢性腎髒功能衰竭。

1.

環磷酰胺，嚴重腎病的救命良藥

環磷酰胺的合成與一戰使用的劇毒化學武器-芥子氣有關，研究人員發現芥子氣可以破壞淋巴組織和骨髓，受此啓發，化學家于1958年研究出了芥子氣的衍生化學物：環磷酰胺［1、10］。

環磷酰胺最初是作爲治療癌症的化療藥而上市的，是腫瘤治療領域的一個裏程碑。它之所以能治療腫瘤，是因爲它在體內的代謝産物可以與腫瘤細胞內的DNA發生交聯，抑制DNA合成、轉錄，進而導致細胞死亡，因此它也被歸類爲“細胞毒藥物”。

然而不只是腫瘤細胞會受到影響，體內的快速增殖細胞大多都對環磷酰胺敏感。因此它還可以非特異性地殺傷淋巴細胞，從而發揮強大地抑制免疫的作用。

自從上世紀60、70年代開始，國內外就開始嘗試用環磷酰胺治療各種免疫病。在腎病領域，病情嚴重的狼瘡腎炎、膜性腎病、頻繁複發的微小病變、IgA腎病伴急進性腎小球腎炎（新月體腎炎）、ANCA血管炎腎炎、抗GBM病腎病，環磷酰胺的療效都是傲視群雄的。

環磷酰胺可口服或靜脈給藥。口服通常每日吃藥，而靜脈則間歇給藥(例如，每2-4周打1次)。

環磷酰胺可作爲局竈性、彌漫性狼瘡腎炎的一線治療藥物，如果狼瘡累及神經系統、血液系統，也需要使用環磷酰胺［2］。

口服環磷酰胺一般用法是1-1.5mg/kg/天，持續2-4個月。

如果是靜脈給藥，可每隔2周注射一次，一次500mg，用6次；也可以每隔1個月注射一次，一次0.5-1.0g/m2，用6次。

對于因膜性腎病導致腎功能下降的高危、極高危患者，首先推薦使用環磷酰胺+激素。

對于中危患者，如果沒有條件使用利妥昔單抗，也可以選擇環磷酰胺+激素［3］。

口服環磷酰胺的一般用法爲1.5-2mg/kg/天，聯合激素一起使用，療程6個月。

對于頻繁複發、激素依賴的微小病變，環磷酰胺、利妥昔單抗或者他克莫司/環孢素，均可作爲治療方案［4］。

口服環磷酰胺的一般用法是，2mg/kg/天，療程12周。

ANCA血管炎腎炎，一線誘導方案中可以選擇環磷酰胺+激素，口服環磷酰胺用法爲1.5-2mg/kg/天，療程3-6個月［5］。

抗GBM病腎病，治療包括血漿置換和免疫抑制劑，環磷酰胺+激素是一線方案，口服環磷酰胺用法爲2mg/kg/天，療程3-6個月［6］。

IgA腎病伴急進性腎小球腎炎（新月體腎炎），一線方案是環磷酰胺+激素［7］。

2.

應對環磷酰胺的毒副作用！

剛剛我們提到環磷酰胺屬于細胞毒藥物，從字面上也可以看出，用得時間太長、累積劑量過大的話它的毒副作用也是比較大的，這也是爲什麽環磷酰胺治腎很強，但只給一些病情嚴重，以及不耐受/不能堅持使用毒性較小的免疫抑制藥物患者才去使用。

醫患互相配合最終達到既可以用環磷酰胺壓住腎病活動，以快速限制腎損傷的範圍和嚴重性，保住患者的腎功能；又可以在病情穩定後盡快停用環磷酰胺並更換爲毒性較低的藥物，以盡量減少該藥本身常導致的短期和長期並發症。

那麽，我們接下來就來介紹下它的注意事項，出現以下情況應及時與醫生溝通聯系。由于環磷酰胺在體內的代謝産物是作用于DNA幹擾其複制，因此它主要影響的是體內增殖旺盛的細胞。

1）需要監測血常規：環磷酰胺可導致骨髓抑制，引起白細胞、血小板減少

2）對感染小心小心再小心：環磷酰胺會增加感染的風險，服用期間需做好個人防護，減少接觸已感染人群。尤其需要重視的是機會性感染，例如卡式肺孢子菌肺炎，這種感染可能是致命的，可以口服複方磺胺甲噁唑預防。

3）大量喝水：環磷酰胺的代謝産物有丙烯醛，有些患者可能會出現出血性膀胱炎，肉眼血尿、尿頻尿急尿痛。用藥期間大量喝水、補液、及時排空膀胱有助于預防。

4）性腺毒性，環磷酰胺有可能導致女性不孕、卵巢早衰，男性精子減少、無精，這種性腺毒性，與年齡、性別、累積劑量有關。對女性來說，年長的女性發生不孕和閉經的風險比年輕的要高，累積劑量＜5g時，不太可能發生持續性閉經。對男性來說，青春期前的男性出現性腺毒性的最低劑量是200-300mg/kg，而性成熟的男性，最低毒性劑量是100mg/kg。累積劑量達到6-10g，可能導致無精。

5）致畸，環磷酰胺有致畸性，用藥期間需嚴格避孕，懷孕、哺乳的女性不能用，備孕中的男女也均不能用，備孕至少需要停藥3個月以上。

6）服藥期間不要接種活疫苗包括：麻疹疫苗，腮腺炎疫苗，風疹（MMR）疫苗，卡介苗（BCG），口服小兒麻痹症疫苗，輪狀病毒疫苗，天花疫苗，黃熱病疫苗，水痘疫苗，帶狀疱疹（帶狀疱疹）疫苗，口服傷寒疫苗和鼻流感疫苗。

7）遵醫囑服藥，不自行延長療程：不同于一般藥物，大家要格外重視環磷酰胺的使用，不要漏服、多服，要記錄清楚自己的用藥史，特別是累積劑量。口服環磷酰胺的最大日劑量一般不超過200mg/天，還需要醫生根據腎功能水平調整劑量。如果環磷酰胺累積劑量大于36g，可能誘發淋巴瘤和白血病。

其他副作用，例如低鈉血症、惡心嘔吐、脫發、口腔潰瘍等［8］。

以上這些副作用是潛在的，並不是所有人都會一一發生，短期副作用可監測、可處理，長期副作用可以通過控制好累積劑量降低其發生率。

希望咱們醫患互相配合好，達到效果棒棒棒，副作用小小小！

參考文獻：

1.占永立,王麗,趙宇,柳叢,李秀英,.Ⅱ～Ⅲ期膜性腎病合並Ⅲ型新月體腎炎1例【J】.中國中西醫結合腎病雜志,2006,(11):665-666.

2.環磷酰胺治療腎炎綜合征4例療效報告【J】.新醫藥通訊,1974,(05):15-17.

3.UpToDate.Lupus nephritis: Initial and subsequent therapy for focal or diffuse lupus nephritis.

4.UpToDate.Membranous nephropathy: Treatment and prognosis.

5.UpToDate.Minimal change disease: Treatment in adults.

6.UpToDate.Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Induction and maintenance therapy.

7.UpToDate.Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis.

8.UpToDate.IgA nephropathy: Treatment and prognosis.

9.UpToDate.General toxicity of cyclophosphamide in rheumatic diseases.

10.環磷酰胺藥品說明書.