血肌酐明顯升高通常意味著腎功能嚴重損傷，挽救要點不是吃點什麽降肌酐的藥，而是先明確背後的原因！

今天我們跟隨北京大學第一醫院心內科副主任醫師李昱熙一起來了解---由腎動脈狹窄引起腎功能損傷，血壓高、腎功能不全的患者趕緊了解一下這項技術！

腎動脈狹窄是一種常見的疾病，它會導致腎髒血流不暢，從而引起高血壓、腎功能不全以及其他相關並發症。

對于降壓藥不好控制的高血壓，尤其是幾種降壓藥聯合血壓也不好降的人

平時血壓不錯但突然有段時間血壓明顯升高，尤其是老年人

一定要注意留意腎動脈狹窄！

目前，評估是否存在腎動脈狹窄的方法有很多種，在門診初診篩查中，最常用的是多普勒超聲，通過探測腎動脈的流速判斷狹窄程度。

但超聲的最大問題，在于其對超聲醫生的水平要求極高，我們在臨床上經常遇到最終造影確診狹窄的患者，最初的超聲並沒有篩查出來，或者是不同醫院的超聲醫生給予了完全相反的結論。

因此，在臨床中，如果存在高度懷疑腎動脈狹窄的情況，除了超聲篩查，往往還需要更進一步的檢查。

過去在門診，明確是否存在腎動脈狹窄最常用的就是腎動脈CTA，這個檢查可以清晰的了解腎動脈的分布、狹窄情況。但CTA有一個最大的問題，就是這是一個增強的檢查，需要注射造影劑才能夠顯示血管的輪廓。而造影劑很可能會加重腎髒的負擔，腎動脈狹窄的患者很多都出現了肌酐升高等腎功能不全的表現，腎功能不全患者使用增強CT的檢查甚至在許多情況下就是禁忌。

不僅如此，CTA檢查的時候，會使用“彈丸式”推注造影劑，這與有創造影可以稀釋和控制造影劑用量不同，很有可能短時間大量的造影劑進入腎髒，會進一步加重腎功能不全的風險。

那麽是不是就沒有其他更好的辦法了呢？

當然不是！今天來介紹一下，在我的門診開展的創新檢查技術，既有著可以媲美CTA對于腎動脈狹窄分辨率的實力，又無需使用造影劑，甚至連CT的X射線輻射都沒有。北京大學第一醫院早已在多年前就開始開展這項檢查，甚至針對繼發性高血壓患者還可以同步清晰的評估腎上腺的情況。

這一檢查就是腎動脈的MRA成像技術。

MRA成像技術，不用造影劑就可以清晰准確地判斷腎動脈開口位置，左側就是我們做介入手術時看到的脊椎定位☟

今天與各位患者朋友們分享一個我救治的病曆，來讓大家對腎動脈狹窄合並腎功能不全的介入治療有更清晰的了解。

這位患者是一名61歲的女性，左腎爲單腎，右腎多年前因手術切除。她的病情表現爲惡化的高血壓和急性腎衰竭，肌酐水平最高曾達到300多。

不過，她的腎髒大小正常，一年前的肌酐水平還是正常的，由此推測發病時間應該並不長。超聲檢查懷疑可能患有腎動脈狹窄，當地醫院進行了CTA和腎動態檢查。

由于當地醫院拒絕給患者手術，說透析是唯一的選擇。患者的家屬通過在線咨詢來我門診求助，我爲她安排了住院治療。

患者入院時有嚴重的心衰和高血壓，血壓高達240/120mmHg。我們當天爲她放了臨時透析管以防萬一，通過靜脈泵和多種降壓藥物將血壓降至180mmHg左右。一周後，盡管口服四種降壓藥物，血壓仍維持在160mmHg左右。

由于患者只有一個腎髒，且病情非常嚴重，因此在手術前我們反複查看了來自當地醫院的CTA影像，以確定左腎動脈開口與椎體的位置關系。

如果當時是我首診的話，會使用MRA來進行影像重建，可以避免使用造影劑打擊腎髒。這樣可以更准確地定位腎動脈開口的位置，從而便于介入手術中無需使用造影劑也可以完成手術。不用造影劑的MRA在術前可以清晰准確的定位腎動脈開口。左側對應的就是我們做介入手術時看到脊椎定位的位置。

我們與患者的家屬進行了充分溝通，力求在使用最小劑量造影劑的情況下進行腎動脈支架介入手術。事實上，如果必要的話，我們可以實現“零造影劑”。

手術過程中，只使用了2毫升的造影劑稀釋液來確認腎動脈開口的位置。接著，通過壓力導絲稍作嘗試，就成功找到了左腎動脈狹窄的開口。手術前的MRA（在這個案例中是CTA）非常重要。

術中唯一一次造影，就用了2ml造影劑☟

當壓力導絲穿過病變進入腎動脈後，我們可以利用壓力傳感器明確病變區域是否存在壓力差。

可以看到下面綠色這條線，代表狹窄遠段的壓力，當導絲跨過狹窄後，壓力迅速就低下來了，說明狹窄很嚴重

爲達到不再使用額外造影劑的目的，術中選擇使用血管內超聲（IVUS）來評估狹窄程度、參考血管直徑和病變長度，以便選擇合適尺寸的支架。

當不用造影劑的時候，我們就需要IVUS來判斷選擇多大多長的支架☟

病變遠端的參考血管直徑往往是不規則的形狀，很多情況下無法准確判斷。但是，IVUS可以准確測量最小斷面積和狹窄程度。

再次證實，這位患者狹窄程度是非常嚴重的☟

隨後的手術相對簡單，我們使用壓力導絲作爲工作導絲，並結合IVUS、預擴張球囊和骨性標記來進行定位，成功地植入了支架。

支架定位與釋放，也是手術裏最關鍵的步驟☟

最終，通過IVUS可以評估支架與血管壁的貼合情況和位置。可以看到，支架成功地稍微伸入主動脈，並且整體貼合良好。

可以看到支架定位精准、貼壁效果很好☟

手術結束後，通過FFR測量，壓力差消失了。最後，我們使用2毫升的造影劑稀釋液評估了股動脈穿刺位置，並成功使用縫合器進行了縫合。整個手術過程包括FFR術前術後測量、IVUS和支架植入，共耗時40分鍾。

令人欣喜的是，手術後患者在當晚自主排尿3000毫升，第二天早上血壓爲120mmHg，肌酐降至144。在出院前，我們拔除了臨時透析管，預計患者未來都很有可能不再需要透析。我們還將對患者進行長期的隨訪觀察。

所謂MRA，就是磁共振血管成像。相比于其他評估方法，MRA在評價腎動脈狹窄，尤其是在合並有腎功能不全的患者中存在很多優勢。

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首先，MRA不需要使用造影劑

造影劑是一種常用于評估腎動脈狹窄的物質，它可以通過注射進入體內，然後通過X射線或CT等成像技術來觀察腎動脈的情況。但是，造影劑有一些副作用，如過敏反應、腎損害等，而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這些副作用和風險。

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其次，MRA可以提供高質量的圖像

MRA使用磁場和無線電波來生成影像，可以提供高分辨率、高對比度的圖像，從而使醫生可以清晰地觀察腎動脈的情況。此外，MRA還可以提供三維影像，使醫生可以更好地了解腎動脈的結構和變化。

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最後，MRA還可以評估腎血管疾病的其他方面

除了腎動脈狹窄外，MRA還可以用于評估其他腎血管疾病，如腎動脈瘤、腎靜脈血栓等。此外，MRA還可以通過一些特殊序列評估腎髒的灌注情況，從而了解腎髒功能的情況。

利用MR的ASL序列評估腎髒血流，精准判斷腎動脈狹窄造成的功能影響。尤其對于腎功能不全病人，使用MRA的優勢更加明顯。腎功能不全患者腎髒的代謝和排泄能力降低，使用造影劑可能進一步導致腎髒損害。而MRA不需要使用造影劑，因此可以避免這種風險。此外，MRA還可以評估腎髒血流量和血管造影，從而了解腎髒的功能和血液供應情況，對于腎功能不全患者的治療也提供了更好的指導。

總之，MRA是一種非常優秀的評估腎動脈狹窄的方法，與傳統的造影劑方法相比，它不需要使用造影劑，可以避免副作用和風險，同時提供更高質量的圖像和更全面的信息。對于腎功能不全患者來說，MRA還可以提供更好的治療指導，減少腎髒損害的風險。

我們在門診已經積累了大量經驗，一次MRA檢查，可以同時了解腎動脈狹窄、腎上腺增生等常見的繼發性高血壓因素，這一技術應該被更多的患者朋友知道。

李昱熙醫生每周專家門診時間：北京大學第一醫院心內科 周二下午，周五下午。若挂不上號，可以爲腎動脈狹窄患者提供加號和線上咨詢服務。

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