病曆是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病曆。病曆管理是規範醫療服務行爲、保障醫療安全的具體體現，也是處理醫療糾紛的重要依據。

近日，河北省石家莊市裕華區人民政府公示一份行政處罰決定書，被處罰人爲石家莊市人民醫院。因違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》的相關規定，病曆書寫不規範的違法事實證據確鑿，給予石家莊市人民醫院警告並處罰款1萬元整。在此之前，河北醫科大學第三醫院就因病曆書寫不規範，違反了《病曆書寫基本規範》的相關規定，接連收到三張“罰單”，罰款累計達6萬元；以及舟山市普陀區衛生監督機構對轄區內醫療機構進行雙隨機檢查時也發現，部分醫療機構部分病曆書寫不及時，患者已就診結束離開診所，接診醫生卻還沒書寫病曆，存在較大醫療糾紛隱患；哈爾濱某三甲醫院也因未按規定填寫病曆資料，受到了當地衛生健康局的警告並罰款1萬元。

在一系列的案例中，我們可以看到，病曆書寫不規範的問題較爲普遍，且對醫院和醫務人員的懲罰力度也在加大。這些行政處罰案例反映出病曆書寫規範的重要性以及相關法規的執行力度。從2010年的《病曆書寫基本規範》到2018年的《醫療糾紛預防和處理條例》，再到2021年《中華人民共和國民法典》和2022年《中華人民共和國醫師法》的施行，法律對病曆書寫與管理的要求越來越嚴格。

這也意味著醫療機構及其醫務人員更要嚴格遵守《病曆書寫基本規範》要求，醫務人員要通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成病曆。病曆書寫應當客觀、真實、准確、及時、完整，因此爲確保病曆書寫的客觀、真實、准確、及時、完整，病曆書寫應在患者就診時及時完成，需要引起醫療機構和醫務人員的高度重視，切不可麻痹大意。

下面是小編爲各位醫生整理的大病曆書寫模板，快快收藏查看吧~

主訴：20字以內，症狀及持續時間。

現病史：本次就診主要疾病的首次發作情況，包括疾病的誘因、性質、陣發性或持續性、程度、與進食或體位的關系、是否影響活動、伴隨症狀、緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號），效果。做過何種檢查及結果（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述）。描述患者自發病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化情況。

既往史：平素身體健康狀況，仔細描述結核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，高血壓病史（時間、治療及控制情況）、糖尿病病史，心髒病病史，腦血管疾病病史，輸血史，獻血史，手術、外傷史（何時、何地及治療情況），藥物過敏史（過敏表現，緩解方式），食物過敏史，預防接種史等。

個人史：生長于原籍，文化程度，有無外地長期居住史（地點及居住年限），有無疫區、疫水接觸史，有無工業粉塵、毒物、放射性物質接觸史，有無牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，以及吸毒史、吸煙史（吸煙年限，每日多少支，戒煙多年）、飲酒史（飲酒年限，每日飲酒折合酒精約多少克）及冶遊史等。

婚姻史：是否結婚（結婚時間），配偶是否健康。

月經生育史：月經來潮時間，月經量，有無凝血塊，有無痛經（中度痛經，是否影響日常活動）孕育情況（孕産次數，子女具體情況）。

家族史：父、母親身體是否體健（曾患疾病及治愈情況；去世原因，年齡），家族有無遺傳病病史。

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況，包括皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心髒、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

專科檢查：有則寫，沒有則不寫。

輔助檢查：應寫明時間和地點，如血常規（20xx-02-22，xx醫院）。

初步診斷：是指經主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷爲多項時，應當主次分明。

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前曆次有關住院診療經過進行小結，然後再寫本次入院的現病史。

患者入院不足24 h出院的，可以書寫24 h內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以書寫24 h內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

各科病曆書寫在遵守病曆書寫規範的大前提下，書寫格式、特點又有所不同，因此各位醫生應根據實際情況進行仔細書寫。

編輯丨徐聖潔

審核丨盧璐